胃肠道影像学诊断

胃肠道影像学诊断四川大学华西医院放射科黄娟引言胃肠道自食管至直肠，以长而多弯曲、形态多变、功能多样性、毗临关系复杂等为特点。胃肠道解剖示意图胃肠道检查概述胃肠道影像学检查，由管腔内形态学管壁内腔外周远离区的空间的显示，构成较完善的检查体系。消化道检查的特点范围广临近器官多功能活动复杂个体差异较大其它器官，外在环境和自身精神、生理状态等的影响学习目的●掌握胃肠道各种检查的价值与限度;●能正确选择检查方法和病员如何准备检查;●掌握胃肠道常见疾病的影像学诊断基本知识。检查方法(1)普通检查造影检查a、钡剂造影b、血管造影检查方法(2)CT检查三维重建图像检查方法(3)MRI检查钡餐检查硫酸钡：原子系数高，稳定性好，不被胃肠道吸收，价格便宜充盈相：填充胃肠道内与周围组织形成对比粘膜相：钡剂涂布粘膜面气钡双对比：钡剂涂布粘膜面并用气体扩张内腔。胃肠道钡剂造影注意点：●透视与照片结合；●形态与功能并重；●触诊的使用。检查前病员准备●检查日晨禁饮、禁食；●如有幽门梗阻者应抽尽潴溜液；●钡灌肠检查，应吃无渣饮食1-2天，检查前晚口服泻剂、清除粪便，检查当日禁饮、禁食。必须严格执行。钡剂的准备双对比医用硫酸钡浓度及量：食管200ml胃及十二指肠250ml小肠200-400ml结肠300ml检查者的准备●了解会诊单上病史等资料；●不详者必须询问补充；●其他检查资料的查看；●检查目的要求。正常表现观察内容：粘膜：走行、光滑度、连续性、宽度；管壁：柔韧性，CT、MRI片上的厚度；管腔：大小，舒缩度，钡剂通畅度；器管：位置，动度。食管上端：C6平面下端：T10-11平面分段：颈段、胸段、腹段三个压迹：主动脉弓压迹、左主支气管和左房压迹三个蠕动波食管粘膜相充盈相DC相CT粘膜放大像粘膜皱襞粘膜沟胃形态：牛角型；钩型；瀑布型；长型分区：胃底；胃体；胃窦胃小弯；胃大弯；前壁；后壁奔门；幽门；胃角胃粘膜：粘膜间的沟充钡呈条状致密影，皱襞为条状透明影，宽度5mm蠕动胃体：环形肌节律性收缩向幽门方向推进胃窦：整体向心性收缩TheshapeofthestomachTheshapeofstomach牛角型无力型瀑布型鱼钩型胃粘膜相充盈相DC相CT胃粘膜放大像粘膜皱襞粘膜沟胃正常形态牛角型无力型瀑布型鱼钩型十二指肠全程呈C型，保绕胰头分部：球部；降部；水平部；升部十二指肠十二指肠环十二指肠低张状态小肠空肠：位于左上腹，环状皱襞，蠕动活跃，羽毛状，管径2.5cm回肠：皱襞浅且逐渐变少，蠕动不活跃，轮廓光滑；管径2.0cm蠕动：推进性排空：2－6h小肠粘膜相充盈相压迫相DC相CT相小肠粘膜皱襞放大相小肠粘膜皱襞形态随肠管的收缩和舒张而不同收缩时呈纵形(),舒张时呈横形().大肠位置：起自右髂窝的盲肠，绕行于腹腔四周。结肠袋：充盈相时大致对称的袋状结构半月皱襞：形成不完全的间隔蠕动：节段性蠕动集团性蠕动结肠粘膜相充盈相DC相结肠CT基本病征●基本病征是疾病病理改变在影像学上的反应;●基本病征在被确定时应以正常表现为参照物;●基本病征是构成疾病诊断的要素;●一种基本病征可以出现在多种疾病中,一种疾病可以出现多种基本病征.位置改变先天性消化道异位间位结肠裂孔疝位置改变后天性消化道异位牵引下垂外伤性膈疝管腔改变狭窄：持续的管腔缩小增生性；神经性压迫性；纤维（瘢痕)性扩张：消化道管径增加原发性；继发性管腔形态改变管腔扩大管腔形态改变管腔狭窄管腔形态改变充盈缺损（fillingdefect):为起自消化道壁的增生性病变，向管腔内突出，排斥了同空间的钡剂，X线投影中显示的钡剂充填的残缺龛影（niche)：为消化道壁结构出现的与内腔相通的孔穴。切线位表现为局限性向轮廓外突出的钡影。周围观呈火山状，钡剂填充表现为类园形钡斑。管腔形态改变充盈缺损龛影充盈缺损管腔形态改变充盈缺损龛影龛影放大像粘膜皱襞的改变粘膜皱襞破坏：正常的粘膜皱襞消失，代之以杂乱不规则的钡斑影粘膜皱襞增宽和迂曲：透明条状影增宽。常由粘膜和粘膜下层的炎性侵润、肿胀和解绨组织增生粘膜皱襞纠集：皱襞从四周向病变区集中，呈放射状。粘膜改变粘膜皱襞集中粘膜皱襞增粗皱襞破坏粘膜聚集征放大相管腔张力改变●张力增加●张力减低功能性改变功能性改变分泌功能紊乱●分泌亢进●潴留功能性改变蠕动改变●蠕动增加●蠕动减弱●逆蠕动功能性改变排空功能改变●排空加速●排空减慢，不排空扪诊异常改变●触痛●移动度、粘连●僵硬●包块胃肠道疾病诊断●食管●胃及十二指肠●小肠●大肠食道疾病●食管癌●食管静脉曲张食管癌早癌定义：癌灶在粘膜/粘膜下层，无淋巴结转移者双对比表现：a、平坦型，呈网格状b、隆起型，呈小结节状c、凹陷型，呈不规则钡斑隆起型隆起型平坦型进展期癌定义：癌侵及肌层/浆膜下/外者伴局部/远处淋巴结转移双对比表现：a、溃疡型b、蕈伞型c、缩窄型d、髓质型e、腔内型腔内型蕈伞型溃疡型食管癌的分型缩窄型髓质型食管癌的分型食管癌CT表现区域淋巴结正常/增大局部管壁增厚管腔狭窄周围界线清楚/消失管壁增厚，管腔狭窄淋巴结肿大食管静脉曲张早期：食管下段粘膜皱襞增宽，边缘不整晚期：中下段粘膜皱襞迂曲，似蚯蚓状，边缘呈齿状。轻度改变重度改变食管静脉曲张食管静脉曲张EsophagealVaricesofPortalHypertension鉴别诊断食管静脉曲张的食管壁柔软而伸缩自如，是与食道癌的重要鉴别点胃十二指肠疾病●胃溃疡●胃癌●十二指肠溃疡胃溃疡直接征象——龛影切线位：乳头状、锥形，边缘光滑整齐龛影口部水肿带：粘膜线；项圈征；狭颈征粘膜皱襞：均匀性收缩，向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄轴位:类圆型钡斑胃溃疡间接征象功能性改变：痉挛性改变分泌增加胃蠕动增强或减弱瘢痕性改变：胃变形和狭窄胃溃疡龛影位于轮廓线外，可见项圈征。胃癌早期定义——癌灶仅限于粘膜及粘膜下层，不管范围大小。双对比征隆起型5mm表浅型5mm平坦型5mm凹陷型5mm早期胃癌的分型早期隆起型早期凹陷型型胃癌浸润至肌层以下的总称。胃癌类型（Borrmann分类）●Borrmann1型蕈伞型●Borrmann2型溃疡型●Borrmann3型溃疡浸润型●Borrmann4型浸润型进展期胃癌各型X线特征蕈伞型：3cm,不规则充盈缺损，中央有或不规则龛影。溃疡型：龛影大多成多角形；周围有清楚的环堤；周围皱襞中断，末段呈杵状,僵硬。胃癌各型X线特征溃疡浸润型：与B型相似，但环堤不完整,皱襞破坏，硬变。胃癌各型X线特征浸润型：僵硬征为要点，可现局部和弥漫浸润两种。主要以胃腔限局、大部或全部缩小狭窄、僵硬为特征。胃癌各型X线特征胃癌的CT扫描主要作用在于分期诊断Bomman3型：溃疡形成，环堤呈斜坡状胃良恶性溃疡X线鉴别诊断良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆性，边缘光滑整齐不规则，扁平，有多个尖角龛影位置突出于胃轮廓外位于胃轮廓之内龛影周围和口部粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等。粘膜皱襞向龛影集中直达龛影指压迹样充盈缺损，有不规则环堤，皱襞中段、破坏附近胃壁柔软，有蠕动僵硬，峭直，蠕动消失十二指肠帽部溃疡直接征象：龛影间接征：呈多种畸形变。十二指肠帽部溃疡帽部呈三叶状小肠疾病肠结核：好发部位：回盲部分型溃疡型：肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵，形成干酪样病灶，溃破而形成溃疡X线：肠管痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱。点状、小刺状、溃疡；“跳跃征”增生型：大量肉芽组织增生。X线表现：盲肠和升结肠狭窄、短缩和僵硬。粘膜皱襞紊乱、消失和小息肉样充盈缺损。小肠疾病溃疡型增生型小肠癌X线征为：肿瘤型：腔内呈菜花状充盈缺损，表面坏死时有溃疡；可伴不全梗阻或套叠。十二指肠癌浸润型：肠管环形狭窄、僵硬、皱襞破坏、近段扩张。小肠癌结肠疾病结肠息肉单发、多发、弥漫性息肉；大小不一；有蒂、无蒂、亚蒂；形态不规则，中央有溃疡；基底宽、窄、有或无凹陷征。有蒂结肠息肉Bomman1型结肠癌结肠癌●病理分型与胃癌同；增生型；侵润型；溃疡型●各型的X线特征基本类似；肠腔内肿块影；肠管狭窄；龛影●注意腺瘤息肉、早癌、进展期癌三者鉴别有时很难。Bomman2型结肠癌Bomman3型结肠癌Bomman4型结肠癌结论关于胃肠道肿瘤，尤其是早癌和不典型表现者应结合内镜、活检、综合分析获得合理的诊断和提出进一步检查建议。