井下安全环保监督站董照芳井下作业事故案例专集酸化作业过程中发生井喷轮古19井井喷事故专家点评:该井在换装井口前应向井内注入大于井筒容积、其密度应足以平衡地层压力的泥浆,并观察一个大于换井口的时间,其后再注入一个井筒容积、密度同前的泥浆,这样就可以安全的更换井口了。2、发生经过2003年3月10日对5591.77至5745.70m井段进行酸化,注入466m3酸进行顶替时,油管挂双公短节丝扣断裂,导致油管落入井内170多米处。拆采油树,装防喷器组,经过四次压井,打捞油管成功,重新将油管坐在油管头上。13日分别向油管及环空挤入一定量的泥浆压井,拆防喷器,当防喷器与油管头仅剩一颗连接螺栓时,发现油管内返出大量泥浆,用方钻杆对接油管挂不成功,油管内冒泥浆趋势增大,15分钟后发生井喷,喷高15-20m,停车、断电、人员撤离。3、处理经过在井喷条件下,重新连接油管头与防喷器的固定螺栓,接防喷器的液控管线,在压井管汇一侧接一条放喷管线。然后,打开两侧的放喷管线,关环形防喷器,再关全封闸板,13日14∶30,井口得到控制,从两翼有控制地放喷,挤压井成功,事故解除。4、事故原因分析(1)压裂酸化中,采油树油管挂双公短节断裂是造成后续复杂工作的直接原因;(2)对该井压井和换装井口的难度缺乏足够认识,施工方案存在疏漏;(3)压井作业没有为换装井口提供足够时间;(4)发现油管内冒泥浆后,处理措施不当。射孔电缆撞击驴头火花引燃油气着火事故一、事故经过某年6月19日,某作业队在某井进行补孔、下电缆作业。射孔后起电缆的过程中,发现电缆有失重现象,随即井内电缆和射孔抢被油气喷出,撞击抽油机驴头产生火花,引燃油气发生火灾。经过近11小时的紧急处理,扑灭了火灾,成功实施了压井和换装井口作业,事故中没有造成人员伤亡。二、事故原因1、射孔抢被油气喷出井口,撞击抽油机产生火花,是导致事故发生的直接原因。2、对复杂油气底层认识不够,制定的射孔方案和井控设施与油层不符,是导致事故发生的主要原因。3、甲方监督检查不到位,乙方应急处置不力,是导致事故发生的重要原因。三、防范措施1、执行的方案必须与实际情况相吻合,同时严把设计审批关。2推行HSE管理,做好危险识别与风险评价,制定好各类事故的应急处理措施。3、作业过程严格落实《胜利油田井下作业井控工作细则》。使用与井内管柱不匹配小滑车砸伤小腿骨折事故一、事故经过2009年1月某日某试油队在郑某某井起隔热管作业,使用φ73mm油管的小滑车,由于使用小滑车与井内管柱不匹配,卸扣后下放拉隔热管的过程中,由于操作不当隔热管从滑道上突然掉下,将拉油管的陈某小腿砸伤造成小腿骨折。二、事故原因1、在起下管住时,没有严格执行《井下作业安全规范》使用与井内管柱不匹配的小滑车,是造成事故的主要原因。2、施工作业人员在拉隔热管的过程中,注意力不集中,操作不当是导致事故发生的直接原因。三、防范措施1、严格执行操作规程,加强对设备、工具的安全检查,并及时进行更换。2、加强对特殊施工环节和施工现场的安全风险识别和监督检查。3、加强员工的安全培训,提高职工安全防范意识,根据现场实际情况,配备使用合格、规范的施工工具。起油管突发井喷爆燃死亡事故一、事故经过某年5月13日,某作业队在某井进行起油管作业施工。当起出油管时,油套环形空间溢流出水。队长当即通知当班人员安装井口,做压井准备。5月14日0:10,在安装井口过程中,井口突然涌出油气水混合物,井场突然发生爆燃。现场施工人员被烧伤致死,一名当地村民被烧伤。二、事故原因1、直接原因:(1)在起油管过程中,未按照施工设计要求安装防喷器,未向井筒灌注合适的压井液,使井内喷出物中天然气遇到修井机高温刹车片引起爆燃,是导致事故发生的直接原因。(2)村民在井场周围强行建房、在施工现场强行拾落地油,是导致事故受伤人员增加的直接原因。2、间接原因:(1)作业开工验收不合格,没有及时纠正未装防喷器的违章行为;制定的应急预案缺乏针对性,预见性不强;应急处置不当,当高含天然气的油气混合物喷出时,在没有安全保障条件下抢井口,是导致事故发生的主要原因。(2)地质设计没有提供本井原始底层压力、油气比、产气量等数据;工程设计没有提出动管柱前洗井工序;没有给施工单位提供符合安全条件的主要场所,开工验收关不严,是导致事故发生的重要原因。(3)职能部门及主管领导监督管理存在一定薄弱环节,对作业场所监督不到位,对各项井控、防火防爆制度、标准、规程落实不力,是导致事故发生的原因之一。三、防范措施1、甲方单位作业监督应严格按照《井下作业井控管理规定》进行开工把关验收;地质方案设计审批应严格把关,在设计中不能留下隐患。2、施工作业单位应落实井控责任制,应对各项井控、防火防爆制度、标准、规程加强落实。应向井筒内灌注适合的压井液。3、企业应对作业井控进行安全管理。要从井控设计、现场设备安装验收、施工过程严格控制欲监督、紧急情况下应处置等各环节都不得存在缺陷和问题,时刻给我们的安全作业敲响警钟。井架倒塌伤亡事故一、事故经过1991年5月某日技校实习队在某井穿大绳施工;在立井架时右前绷绳缺一地锚,在没有采取如何安全措施的情况下带班干部周某组织穿大绳,井架工李某系好安全带并按要求固定好。搬家时游动滑车放到离井口一侧约2米左右,将大绳从天车上引下大绳后,用单股大绳拴在游动滑车吊耳处,将游动滑车吊起放到离井口近一点,在吊起游动滑车时,由于井架右前绷绳缺一地锚,井架受力不均,井架突然向左侧倾斜导致井架倒塌事故,井架工从井架甩出,送往医院经抢救无效死亡。二、事故原因1、安装队立起井架后带班干部明知道井架右前绷绳缺一地锚,在没有采取任何安全措施的情况下组织施工,是造成事故的直接原因。2、在组织施工前,带班干部没有召开安全会,没有提出穿大绳安全措施和安全注意事项,没有进行安全风险评估,盲目施工,是造成事故的主要原因。3、带班干部安全意识淡薄,作业人员没有按照《井下作业安全规范》组织施工,是造成事故的重要原因。3、事故发生后,带班干部周某意识到事故的严重性,在交接班记录上重新补上安全会记录,死者的同学向上级领导反应了这一情况,是整个事故发生了质的变化,由正常的工业死亡事故转化为责任事故。三、防范措施1、带班干部安全意识淡薄,作业人员应严格按安全操作规程,杜绝违章作业。2、强化安全教育培训,增强现场施工人员的安全意识,提高自我保护能力。3、施工前及时召开班前安全会,提出安全防范措施,特殊施工作业现场进行技术交底,制定安全防范措施和风险评估。登高作业踩空坠落死亡事故事故经过一、某年10月16日,某厂作业队裴某等4人在某井作业,11:20裴某带上引绳爬上总高18m井架,准备穿大绳。当爬至17.65m时,因左脚滑脱踩空,双手未抓牢,从井架上掉下来,摔在井口处,当场死亡。二、事故原因1、登高过程中踩空双手未抓牢,是导致事故发生的直接原因。2、裴某高出作业不系安全带,是导致事故发生的主要原因。3、对操作者登高作业技能培训不达标,是导致事故的重要原因。值班房内发电取暖一氧化碳中毒死亡一、事故经过:某年4月4日,某作业队在车西会战。吴某、王某、卢某在某井干完活后已是晚上22:00,3人回到值班房内睡觉,凌晨2:00左右吴某将原先放在值班房内的雅马哈发电机启动取暖,造成一氧化碳中毒,吴当场死亡,王某昏迷一天,卢某昏迷3天。二、事故原因1、在值班房内用发电机取暖,是导致事故发生的直接原因。2、吴某安全意识差,是导致事故发生的主要原因。三、防范措施1、加强职工安全教育培训,严格按照操作规程施工。2、加强全体干部职工对事故隐患的识别能力,提高自我防护意识。三、防范措施1、登高作业时变形严格执行操作规程,杜绝无保护作业和违章作业。2、上下井架时使用防坠器。3、加强登高人员高处作业安全培训,取得登高作业人员操作资格证书,方可登高作业。某车队“6.25”吊车钢丝绳断裂套管坠落伤人未遂事件事件经过:2012年6月25日下午,某车队吊车司机刘某操作鲁E63218、25吨吊车在侧钻九队施工的胜3-平127井进行吊卸套管作业。侧钻九队带班干部刘某、吊装指挥王某,指挥从卡车上吊卸套管,在起吊8根Ø177.8mm(厘米)7吋套管,离钻杆桥约0.4米左右时,吊车付钩钢丝绳突然断裂,造成8根套管坠落,套管两侧手持推拉杆配合作业人员迅速后撤,事件未造成人员受伤。未遂事件原因分析:1、违章起吊操作是本次未遂事件发生的直接原因。8根Φ177.8mm(厘米)7吋套管总重量为3.25吨,而吊车付钩额定载荷3吨。2、吊车付钩钢丝绳磨损严重、钢丝绳损伤是未遂事件发生的主要原因。3、吊车钢丝绳使用不当、巡回检查缺失,员工安全责任制不落实,未执行“十不吊”规定,钢丝绳管理不善、安全培训教育有漏洞是未遂事件发生的管理原因。8根套管=3.25吨吊车小钩吊车小钩吊车小钩保险销损坏突然断裂吊车钢丝绳突然断裂吊车钢丝绳吊车钢丝绳滑轮损伤钢丝绳余头短钢丝绳断丝、磨损严滑轮变形滑轮变形未执行吊机岗位责任制度吊机运行保养记录显示无隐患问题1)事故经过2005年8月19日,胜利油田渤海钻井二公司32527钻井队在井场施工,下完钻、到钻杆过程中,在2号台作业的1名井架工高处坠落,后脑颅骨粉碎性骨折,抢救无效死亡。2)事故原因:是违章作业,高处作业没有按规定系安全带。胜利石油管理局2005年8月19日高空坠落伤亡事故事故案例事故经过2008年7月27日17:40分左右,渤海钻井二公司32529钻井队在滨657-4井完井抽大绳过程中,由于卷绳器滚筒控制速度不当,钢丝绳快速下落,1名外钳工在忙乱中从钻台摔下,导致重伤。胜利石油管理局“7.27”重伤事故事故案例事故原因渤海钻井二公司32529钻井队程序施工组织指挥不当,员工操作失误,是导致事故发生的作业原因。一、事故经过某年5月18日22:01左右,某试油队负责施工的某井进行下钻作业过程中,司钻用高速起空游车,手不扶刹把和起车气凡尔手柄,而离开司钻操作台位置去整理旋绳。井架工发出停车信号后,司钻也未动作。防碰天车虽已动作,但因游车上升速度太快,贯性作用直往上冲,司钻听到一声巨响后才慌忙去刹车,但也未摘起车凡尔。瞬间,游车大钩、吊卡砸在了转盘上,在提升系统下落过程中挂翻二层台,在二层台操作的井架工未系保险绳,被甩出掉在转盘与大鼠洞之间,当即死亡;正在转盘上缠旋绳的内钳工听到巨响后,跑向钻机前面时被钢丝绳绊倒,吊卡及吊环将其砸成重伤,在医院抢救无效死亡。刹把操作者脱岗造成碰天车事故(二)事故原因1、司钻严重违章,操作杀把过程中擅离岗位。2、井架工严重违章,高空操作不戴保险绳。3、钻台绳索摆放凌乱。(三)教训和防范措施1、作业人员必须严守岗位,严格执行操作规程。2、高空作业必须按规定穿戴好安全用品。3、加强员工安全意识教育,提高员工操作技能,强化员工的自我保护意识。防碰天车失灵造成顿钻事故(一)事故经过某年4月6:10,某钻井公司承钻的某井进行起钻作业中,当班副司钻刘某操作刹把,起升钻具时由于低速离合器不放气,防碰天车失灵,致使游车不能停止,导致大绳被剪断(大绳花穿未顶天车),游车砸在转盘上,砸开吊卡,造成游车大钩弹簧、转盘面、转盘大梁、吊环及水龙头等损坏和变形,钻具落入井内的事故。事故案例(二)事故原因1、刘某采用低速二档双车起钻,摘掉2-2PR阀,发现低速离合器不放气,由于过度紧张,临危措施不当,未及时摘掉总离合器和柴油机动力气源,未及时采取刹车动作,造成游车继续上行。2、防碰天车过卷阀工作时,由于司钻控制台内的二位三通常开气控阀发失灵,造成气源不能进入刹车气缸和切断绞车低速离合器及脚踏油门气源,低速离合器的阀又不放气,致使游车继续上行,由于钢丝绳为花穿方式,游车上行至天车附近时,天车与游车夹角变小,将钢丝绳绞断,致使游车坠落于转盘面,钻具顿入井内,造成此次顿钻事故。(三)教训和防范措施1、按规定定期对设备进行检查、测试,及时整改存在的问题。2、加强培训和学习,提高操作技能。3、针对操作过程中的突发