《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南》解读-1

全文参见：《中华内科杂志》2017年6月56(6):460-471成立大会于2015年6月26日依据“中国卒中学会分支机构管理办法”的规定，于2015年2月启动了筹备工作，成立了筹备专家组并于2015年4月在北京召开了筹备组工作会议。共62人，其中包括神经病学、神经影像学、神经介入学及生物医学领域的优秀人才。地域分布广泛，涵盖21个省份及直辖市。在成立会上，王拥军副会长代表学会向分会成立表示热烈祝贺。同时提出，侧支循环在缺血性卒中发展、治疗、预后中起到重要作用，为今后的卒中治疗提供了新的方向，开展相关研究、交流将有助于提升我国卒中防治水平。在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017，汪昕教授对《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)》做了最新解读。他提到，随着影像学技术的发展，脑侧支循环评估、分级及相关干预治疗研究不断取得进展，必将促进卒中个体化诊断和精准治疗方案的发展。脑侧支循环是未来临床研究的重要方向。延长血管内治疗时间窗预测卒中患者临床和影像学结局预测血管内治疗的疗效溶栓出血转化的预测因素降低血管内治疗出血转化的风险LiebeskindDS.Collateralcirculation.Stroke.2003.34(9):2279-84.侧支循环指导临床诊疗决策中国侧支循环指南理解临床意义，提高关注度规范评估方法及标准统一认识干预措施缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013侧支循环的临床意义预后评估：侧支循环越好，临床结果越好疗效评估：较好软脑膜侧支循环者动脉治疗时间窗适当延长风险预后评估：动脉溶栓出血转化缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识2013侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估侧支循环领域研究不断进展多个血管内治疗研究结果公布：MRCLEANSWIFT-PRIMEEXTEND-IAESCAPEREVASCAT三相CTA成像方法提出了侧支循环的6级评分法Flair序列出现血管高信号与较好的侧支循环和预后相关。总结目前国内外最新研究结果推广新的概念及临床证据规范脑侧支循环的评估与治疗明确提出推荐等级缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南2017多学科专家参与：神经内外科、神经介入、影像、基础及工程计算机专家整个过程从PUBMED，CochraneLibrary，ScientificIndex等国际资源索引查询了相关文献共2384篇，其中因研究质量或原始数据缺乏去除1204篇，共1180篇备参考，包括论著1017篇，系统回顾或Meta分析163篇目录1侧支及侧支循环定义2侧支循环的影像学检查手段及分级标准3侧支循环对缺血性卒中预后的意义4改善缺血性卒中侧支循环的干预措施5展望目录1侧支及侧支循环定义侧支循环：大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。侧支：连接邻近大血管的分支血管结构，存在于大多数组织中作用：主要在于改变血流路径，对闭塞血管提供血流灌注•整个脑循环系统累积，包括动脉、微血管及静脉•动脉-动脉或静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。•提出侧支组学（collaterome）概念：大脑中调节和决定代偿能力、反应性和脑血管病理生理学转归的神经血管结构的统称•强调血管结构、血流动力学、组织代谢以及神经元功能变化，及相应的多学科整合评估的理念指南2017目录2侧支循环的影像学检查手段及分级标准脑侧支循环影像检测方案结构评估—TCD—CTA—MRA—DSA—MRFLAIR—MRSWI序列功能评估—TCD血流储备功能测定—氙增强CT—单光子发射CT—正电子成像术—CT灌注和MR灌注—动脉自旋标记—动态磁敏感对比增强磁共振序列2017指南：增加了无创性基于CT/MRI检测的不同方案及评分系统2版均强调DSA是侧支评估的金标准侧支循环影像检测方案比较是有创性检查，费用较高而且注射对比剂的剂量和压力的差异有可能影响远端血管显示，也可能影响Willis环（如前后交通动脉）的血流方向在不适用或无条件进行DSA检查时，无创的影像成像方法金标准—DSA成像方法DSA多相CTMRAFLAIR或GRE灌注ASL优势标准评估方法容易操作常规序列常规序列定量评估，有较好的可视性可选特定血管、无需对比剂劣势有创有放射性、需要对比剂不能显示动态过程可视性较差需要后处理、需要对比剂无法自动评估病灶大小CTA在评估Willis环的解剖变异时，准确性、较高敏感性和特异性均大于90%在描述发育不良的结构时，存在一定局限性，敏感性52.6%，特异性98.2%用传统的单时相CTA可能会低估侧支循环的程度单纯用MRA评估willis环前循环部分敏感度为83%，特异度为77%评估willis环后循环部分敏感度为33%，特异度为88%MRA与TCD联合评估willis环前循环部分敏感度可达92%，特异度为65%评估willis环后循环部分敏感度可达88%，特异度为41%受到解剖分辨率的限制，对Willis环近端血管敏感性较高脑侧支循环影像评估方案选择指南推荐意见对于缺血性脑血管病患者，根据患者的病情可选择不同侧支循环的检查手段DSA仍是不同级别侧支循环评估的金标准;对于二级侧支的解剖学评估CTA优于MRA（II级推荐，C级证据）基于影像侧支循环评分方案比较0级：没有侧支血流到缺血区域1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域3级：静脉晚期可见缓慢，但是完全的血流到缺血区域4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域ASITN/SIR侧支血流分级基于DSA检查基于影像侧支循环评分方案比较预测梗塞核心预后不良ASITN/SIR侧支血流分级rho=-0.696,p0.001ASPECTS侧支循环评分rho=-0.677,p0.001OR,2.685;P=0.022Miteff侧支评分（由ferdinandMiteff等于2009年提出）rho=-0.272,p=0.145OR,2.592;P=0,027外侧裂、脑凸面侧支评分（Maas评分系统）OR,2.580;P=0.034MCA区域侧支评分（MCATerritoryCollateralScore）（Tan评分系统）rho=0.245p=0.191rLMC（regionalleptomeningealscore）基于动态CTA的软脑膜评估2017指南：增加了无创性基于CT/MRI检测的不同评分比较。侧支循环分级量表目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证。2017脑侧支循环评估方案指南推荐意见人群处理意见检测方案指南级别拟进行血管内治疗的急性缺血性卒中患者推荐对基线侧支循环状态进行评估应用ASITN/SIR侧支分级量表I类推荐，A级证据治疗前对患者进行评估侧支循环代偿程度多时相CTA检查IIa类推荐，B级证据缺血性脑血管病患者二级侧支解剖学评估CTA优于MRAIIb类推荐，C级证据目录3侧支循环对缺血性卒中预后的意义•不同侧支循环状态与梗塞体积侧支较差侧支中等侧支较佳rLMC评分发病后24小时DWIAJNRAmJNeuroradiol2014不同侧支循环状态与梗塞体积左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分2，治疗时间窗6小时，梗塞体积6cm3左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分0，治疗时间窗5.8小时，梗塞体积131cm3CerebrovascDis2011;31:177-184不同侧支循环状态与梗塞体积CerebrovascDis2011;31:177-184基线侧支循环状态对接受动脉内溶栓或机械取栓治疗影响较好的基线侧支循环状态可提高血管内治疗后血管再通（RR1.23，95%CI1.06-1.42；p=0.006）及血流再灌注（RR1.28,95%CI1.17-1.40；p0.001）的比例短期内（7天内或住院期间）出现症状性颅内出血的风险（RR0.59，95%CI0.43-0.81；p=0.001）JNeurolNeurosurgPsychiatry2015;0:1-81-7天JNeurolNeurosurgPsychiatry2015;0:1-8基线侧支循环状态对接受动脉内溶栓或机械取栓治疗影响基线时侧支循环较好的急性缺血性卒中患者在接受血管内治疗3个月出现良好功能预后（mRS0-2分）的比例提高近1倍（RR1.98，95%CI1.64-2.38；p0.001）3个月的死亡风险均降低约一半（RR0.49，95%CI0.38-0.63；p0.001）JNeurolNeurosurgPsychiatry2015;0:1-83个月JNeurolNeurosurgPsychatry2015;0:1-8脑侧支循环评估荟萃分析评估侧支循环对急性卒中预后的预测价值人群处理方案推荐级别对考虑接受静脉溶栓、静脉-动脉桥接血管再通治疗、或单独血管内治疗的急性缺血性卒中患者急性期侧支循环状态检测预测预后I类推荐，B级证据通过基线的侧支循环状态指导临床决策IIb类推荐，C级证据评估侧支循环对症状性颅内动脉狭窄预后的预测价值人群处理方案推荐级别症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄侧支循环状态可能影响患者的功能预后及卒中复发风险I类推荐，B级证据评估软脑膜侧支状态中风复发IIb类推荐，B级证据Willis环完整性对功能预后IIb类推荐，B级证据Willis环功能预后及卒中复发风险的预测价值I类推荐，C级证据目录4改善缺血性卒中侧支循环的干预措施侧支循环干预措施及推荐建议措施适宜人群推荐意见颅内外动脉搭桥手术脑血流储备能力下降明显的患者，谨慎评估效益和风险后可以采用IIb类推荐，C级证据所有缺血性卒中患者伴有颅内大动脉狭窄患者不推荐III类推荐，A级证据体外反搏特定人群中可能获益IIb类推荐，C级证据升高血压缺血性卒中伴有大血管闭塞低灌注不明确头位（2017ISC）不明确IIb类推荐，C级证据扩容治疗（羟乙基淀粉或白蛋白）不推荐III类推荐，A级证据NeuroFlo治疗不推荐所有患者III类推荐，A级证据尤瑞克林及丁苯酞缺血性卒中改善脑血流IIa类推荐，B级证据《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)》发表在《中华内科杂志》2017年6月56(6):460-471国家I类新药丁苯酞在脑侧支和血流方面研究探索开放二级侧支循环临床研究得到验证建立三级侧支循环国家I类新药丁苯酞在脑侧支和血流方面研究探索《ScienceTranslationalMedicine》的影响因子为16.264，为著名期刊《science》的子刊这个研究团队测试了2-羟丙基-β-环糊精（CD）在预防和逆转动脉粥样硬化方面的功效。他们发现，动脉粥样硬化的小鼠甚至在持续提供富含胆固醇饮食的条件下，CD治疗也能减少动脉粥样硬化斑块的大小和胆固醇负荷，并促进了斑块的消退（如上图）体内实验证明，CD的抗动脉硬化、抗炎以及增强胆固醇反向运输的效果依赖于其介导的LXR激活机制（如下图）。共聚焦激光反射显微镜下的动脉斑块示意图。红色：巨噬细胞；白色：胆固醇晶体；蓝色：细胞核N=1818CSS组：恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于对照组（MD=2.41,95%CI1.53,3.29)NIHSS组：恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于对照组（MD=1.28,95%CI0.98,1.58）N=522恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于阿司匹林对照组（MD=1.8,95%CI1.53,2.07）N=345恩必普软胶囊治疗组神经功能改善情况优于安慰剂对照组（MD=2.05,95%CI0.75,3.35）循证医学证实：恩必普VS安慰剂其他治疗+恩必普VS其他治疗恩必普VS阿司匹林备注：NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分；CSS：中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分王德任，刘鸣