中国新生儿复苏指南复苏指南的内容主要包括8个部分:复苏前的准备工作、初步复苏、正压通气、气管插管、胸外按压、药物、早产儿复苏,以及复苏后的处理等。较前增加了“复苏前的准备”一节,包括“产前咨询、组成团队、检查物品”。1.产前咨询:分娩前要问产科人员4个问题:孕周多少?羊水清吗?预期分娩的新生儿数目?有何高危因素?根据这些问题决定配备的人员及准备的复苏物品。2.组成团队:每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医务人员。如果有高危因素,则需要多名医务人员,组建一个完整的复苏团队。复苏团队组建后,先确定团队领导。任何经过正规新生儿复苏技术培训的医务人员都可以作为团队领导。团队领导不但要熟知新生儿复苏流程,而且要有很强的领导能力,但并非是高年资或者行政职务很高者。复苏过程中,团队领导应站在能直接观察和指挥团队成员工作的位置。当团队领导需要集中精力直接参与某一具体操作时,最好把领导工作交给其他有资格的组员,并用清晰的语言告诉大家这一变化,避免混乱。3.检查物品:准备复苏所需要的所有仪器和材料,确保齐全且功能良好。使用复苏器械快速检查表核对器械和设备,见下表。复苏观点的变迁和Apgar评分新生儿窒息:是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸,引起缺氧、酸中毒并导致全身多脏器损害的一种病理生理状况,是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。•复苏观点的变迁:目前国际上采用的新生儿复苏流程和步骤,基本上都与窒不窒息无关,完全无需先诊断窒息再开始复苏,而是一出生就开始复苏,故应称新生儿复苏而不是新生儿窒息复苏;再者,凡能降低新生儿窒息发生率的事件,必定在窒息发生之前而不是之后,那么既然认同复苏能降低新生儿窒息发生率,就必在窒息之前就已发生(实际上也是),若再习称新生儿窒息复苏似表明复苏仍处在窒息之后,道理上显然就前后相悖,站不住脚了。对Apgar评分诊断价值的质疑:•㈠虽然可识别新生儿有无抑制,但不能区别抑制的病因;•㈡低评分不等同于窒息,低评分的原因可能不是宫内缺氧;•㈢早产儿由于肌张力弱和对刺激反应差,其评分可能低于正常;•㈣没有突出呼吸抑制,把相同的分值赋予了重要性并不相同的5个成分;•㈤1分钟评分与远期预后无明显相关性,5分钟低评分与预后相关性更强;•㈥主要不足之处在于敏感性高而特异性低,常导致窒息诊断扩大化。•Apgar评分可作为评价窒息的严重程度和复苏效果的手段,但不能指导复苏,因为他不能决定何时应开始复苏,也不能对复苏过程提供决策。评分敏感性高而特异性低,脐动脉血气(pH、BE)特异性较高而敏感性较低,两者结合可增加其准确性。单纯评分低但血pH正常,不诊断新生儿窒息,可诊断“低Apgar评分”。但考虑到目前国际、国内疾病诊断编码的现状,对于“低Apgar评分”患儿,目前仍可列入新生儿窒息的诊断。脐血血气目前由于各家纳入对象的标准和数量、采样时间和部位、标本储存时间、肝素化方法等的不同,报道的出生时脐动脉的血气正常范围不完全一致。历史沿用已久的诊断胎儿窘迫的标准是脐动脉血pH<7.00。ACOG和AAP鉴于绝大部分pH>7.00的新生儿并无病症,故选择pH<7.0作为诊断新生儿窒息的阈值。但也有分别采用<7.05、7.1、7.15、7.2和(或)BE<-10mmol/L、BE<-12mmol/L、BE<-14mmol/L、BE<-20mmol/L作为阈值者。国内教材多采用pH<7.20,BE<-12mmol/L为新生儿酸中毒的标准。•2013年中国新生儿专业委员会提出的新生儿窒息诊断和分度标准建议:•①产前具有可能导致窒息的高危因素;•②1分钟或5分钟评分≤7分,仍未建立有效自主呼吸;•③脐动脉血pH<7.15;•④排除其他引起低评分的病因。•以上②-④为必要条件,①为参考指标。•新生儿复苏学组提出关于结合Apgar评分及脐动脉血气分析pH诊断新生儿窒息的具体方案如下:•轻度窒息:评分1分钟≤7分,或5分钟≤7分,伴脐动脉血pH<7.2.•重度窒息:评分1分钟≤3分,或5分钟≤5分,伴脐动脉血pH<7.0.•只有轻度窒息和重度窒息,轻中度归为轻度窒息。•新生儿在出生瞬间可能有呼吸,但在1分钟时却出现了呼吸暂停,这种情况的1分钟评分为0分,这种情况尽管少见,但的确有新生儿哭之后发生呼吸暂停,需要刺激或复苏气囊正压通气。新生儿有节律规则且有力的呼吸,但有呻吟、鼻煽或三凹征,往往呼吸频率增快,应评2分。有些医师会因为新生儿有呼吸窘迫而给他们评1分。呼吸的评分标准是把呼吸看成没有、喘息样或节律不规则、强有力且节律规则,而并不涉及呼吸窘迫,只要呼吸规则而有力就给2分,即使有呻吟、三凹征也不应减分。•胎粪污染:•I度为浅绿色,尚清亮;•II度为黄绿色,浑浊;•III度为棕黄色或墨绿色,稠厚。•近年来也有专家认为羊水粪染不都是胎儿窘迫的表现,部分胎儿成熟后,肠道生理性的蠕动或偶尔脐带受压都有可能使胎粪排出。故不能单凭羊水粪染诊断胎儿窘迫,需要综合考虑孕妇其他临床高危因素及监测结果分析。新生儿复苏在ABCD复苏原则下,新生儿复苏可分为4个步骤:1.快速评估(或有无活力评估)和初步复苏;2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测;3.气管插管正压通气和胸外按压;4.药物和(或)扩容。•评估-决策-实施的程序在整个复苏过程中不断重复。•评估主要基于以下3个体征:呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。•通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤是最重要的。•快速评估:出生后立即快速评估4项指标。•1.足月吗?•2.羊水清吗?•3.有哭声或呼吸吗?•4.肌张力好吗?•如4项均为“是”,应快速彻底擦干,和母亲皮肤接触,进行常规护理。如有1项为“否”,则需复苏,进行初步复苏。•常规护理:婴儿和母亲在一起;彻底擦干,必要时清理呼吸道;母婴皮肤接触;保温和维持正常体温;处理脐带;继续评估。•初步复苏:1.保温:产房温度25-28℃,足月儿辐射台设置32-34℃,或腹部体表温度36.5℃,早产儿根据其中性温度设置。2.体位:置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)。3.吸引:必要时。用吸球或吸管(12F或14F)先口后鼻。过度用力吸引可导致喉痉挛,可刺激迷走神经引起心动过缓,并可延迟自主呼吸出现。应限制吸管的深度和吸引时间(<10秒),吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。•4.羊水胎粪污染时的处理:2015年美国新生儿复苏指南不再推荐常规气管内吸引胎粪(无论有无活力)。根据我国国情,推荐如下:当羊水胎粪污染时,仍首先评估新生儿有无活力:有活力时,继续初步复苏;无活力时,应在20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件,而新生儿无活力时,应快速清理口鼻后尽快开始正压通气。•5.擦干和刺激:彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸,用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次易诱发自主呼吸。如仍处于呼吸暂停,需要正压通气。•正压通气:•一、指征:㈠呼吸暂停或喘息样呼吸㈡心率<100次对有以上指征者,要求在黄金一分钟内实施有效的正压通气。如果新生儿有呼吸,心率>100次/分,但有呼吸困难或持续发绀,清理气道、脉搏血氧饱和度监测,可常压给氧或持续气道正压通气(CPAP),特别是早产儿。但在持续气道正压通气或常压给氧后,新生儿氧饱和度不能维持在目标值,可以考虑尝试正压通气。二、气囊面罩正压通气:1.压力:通气压力需要20-25cmH2O,少数严重患儿可用2-3次30-40cmH2O压力通气。2.频率:40-60次/分。3.用氧:县级以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。正压通气要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。胎龄≥35周的开始用空气,胎龄<35周的开始空氧混合仪调至21%~30%浓度的氧,流量调节至10L/min。然后根据血氧饱和度逐渐调整氧浓度。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。•4.评估心率:计数6秒,乘10。有条件可用3导心电图。•5.判断有效通气:有效的通气表现为胸廓起伏良好,心率迅速增快,血氧迅速上升。•6.矫正通气步骤:如达不到有效通气,需做矫正通气步骤,包括:MRSOPA:调整面罩、摆正体位、吸引口鼻、张开口腔、增加压力、考虑替代气道(气管插管或喉罩气道)。矫正通气后,如心率<100次/分,可进行气管插管或使用喉罩气道。•7.评估及处理:经30秒有效正压通气后,①如有自主呼吸且心率≥100次/分,可逐步减少并停止正压通气,根据血氧饱和度值决定是否常压给氧;②如心率60~99次/min,再评估通气,必要时再做MRSOPA,可考虑气管插管正压通气。③经过30s有效正压通气(胸廓有起伏),心率<60次/min,再评估通气技术,必要时再做MRSOPA,如心率仍<60次/min,给予气管插管,增加给氧浓度至100%,开始胸外按压。•8.其他:持续气囊面罩正压通气(>2分钟)可产生胃充盈,应常规经口插入8F胃管,用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。胃管插入的长度应等于鼻梁到耳垂然后到剑突与脐的中点。•三、1.自动充气式气囊:连接氧气导管,不用储氧气,供40%氧;用密闭式储氧器,供100%氧;管状储氧器,供90%氧。•2.气流充气式气囊:可提供PEEP。•3.T-组合复苏器:是一种由气流控制、有压力限制的机械装置,能提供恒定的吸气峰压(PIP)及呼气末正压(PEEP)。推荐县及县以上医疗单位使用,预先设定吸气峰压20-25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压40cmH2O。本装置容易操作,使用灵活,压力输出稳定,操作者不易疲劳。对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。•四、喉镜下经口气管插管;•1.指征:•①需要气管内吸引清除胎粪的;•②气囊面罩正压通气无效或要延长时;•③胸外按压时;•④经气管注入药物时;•⑤需气道给表面活性物质;•⑥特殊情况,如先天性膈疝或超低出生体重儿。•2.气管插管整个操作要求在20-30秒内完成。•3.判断气管导管位置的方法:①声带线法:导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上切迹摸管法:小指尖垂直置于胸骨上切迹上,当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端,则表示管端已达到气管中点。③体重法:体重(g)插入深度(cm)10006-720007-830008-940009-10•4.确定插管成功的方法:•①胸廓起伏对称;•②听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下。•③无胃部扩张;•④呼气时导管内有雾气;•⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转;•⑥有条件可使用呼出CO2检测器,可快速确定气管导管位置是否正确。•5.喉罩气道:•(1)指征:①新生儿存在口、唇、舌、上腭和颈部的先天性畸形,面罩–气囊难以形成良好的气道密封,或使用喉镜观察喉有困难或不可能时;②面罩气囊正压通气无效及气管插管正压通气不可能或不成功时.•(2)使用喉罩气道的几个限制:①不能用于从气道内吸引分泌物;②如需要压力较高的正压通气,空气可从声门与喉罩之间的空隙中漏出,导致肺通气不充分;③很少有在施行胸外按压时使用喉罩气道的报道,但如气管插管不成功且需要胸外按压时,尝试用喉罩正压通气配合胸外按压是合理的;④当需要气管内给药时,推荐喉罩气道依据尚不充分,因为气管内给药可由喉罩漏进食道而不进入肺;⑤喉罩气道不能用于很小的新生儿,目前最小的喉罩气道用于体重>2000g的新生儿。许多报告描述喉罩已用于体重1500~2000g早产儿。一些报告已将1号喉罩气道成功用于体重<1500g的极低出生体重儿。•6.胸外按压:•①指征:有效正压通气30秒后心率<60次/分。在正压通气同时须进行胸外按压。•②要求:此时应气管插管正压通气配合胸外按压,胸外按压时给氧浓度增加至100%。•③方法:胸外按压的位置为胸骨下1/3(两乳头连线中点下方)。按压深度为胸廓前后径的1/3。有拇指法和双指法。推荐拇指法。•④胸外按压和正压通气的比例:比例为3:1,即90次/分按压和30次/分呼吸。•⑤.胸外按压的时间:研究显示,新生儿的自主循环可能要在胸外按压开始后60s左右恢复,因此,在建立了协调的