对比剂不良反应

对比剂不良反应认识与管理姚铮医学部GEHealthcareSimon/ThisisGE/2019/12/9内容•对比剂不良反应的分类•不同类型不良反应的处理•对比剂的选择Simon/ThisisGE/2019/12/9对比剂的不良反应•临床上对比剂反应大多来自于有机碘溶液，其中含碘对比剂使用最广泛，主要是血管内注射，多数人能较好地耐受，有时也出现反应。这些反应可以轻微及一过性，但少数可以严重甚至危及生命。•对比剂的不良反应是免疫学、心血管系统和神经系统紊乱的综合结果，但是目前的确切机制还不完全清楚。对比剂不良反应的分类Simon/ThisisGE/2019/12/9一，分类I药理毒性反应II超敏反应(免疫变态反应）III与对比剂无关不良反应Simon/ThisisGE/2019/12/9一，分类I药理毒性反应:物理化学反应是对比剂进入血循环后所特有的反应，与对比剂的理化性质有关。副反应的发生率和严重性与对比剂的剂量、注入方式、速度有关。非过敏样反应心血管（迷走神经反应，心绞痛，肺水肿）肾脏（对比剂诱发肾病CIN，急性肾衰，迟发性反应）神经系统（严重低血压或鞘内注射引起的惊厥）Simon/ThisisGE/2019/12/9对比剂肾病(ContrastInducedNephropathy,CIN)与造影剂肾病有关的最常见的操作是冠状动脉血管造影和/或血管成形术以及计算机断层摄影术(CT)用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因SCr升高≥25%或者绝对值升高≥0.5mg/dL(≥44.2mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005用对比剂后24–48小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389Simon/ThisisGE/2019/12/9ParfreyPS,etal.NEnglJMed.1989;320:143–149.CIN的发生率•院内获得性肾衰的第三大常见原因•不到1%的普通人群发生•“只有”5.5%的CKD患者发生•但是，50%同时有CKD和糖尿病的患者发生Simon/ThisisGE/2019/12/9一，分类II超敏反应或称特异质反应:此类是对比剂不良反应中最常见的。按照发生时间的长短可分为：–急发反应(小于1小时):一般都表现为过敏症状即I型变态反应-IgE，然而还有一些对比剂反应并非有抗原-抗体介导的变态反应，患者即往常常没有使用过对比剂。其实绝大多数对比剂反应为“假变态”反应即类过敏反应或过敏样反应。其机制可能是通过其他机制激活了免疫反应之故，因为这些反应的临床症状和对症治疗处理与真性过敏反应完全相同，所以在叙述上可以不加以区别。Simon/ThisisGE/2019/12/9一，分类II超敏反应或称特异质反应:此类是对比剂不良反应中最常见的。按照发生时间的长短可分为:–迟发反应(1小时至7天):其机制是由“T细胞所介导的迟发超敏反应即IV型变态反应”（ESUR，欧洲泌尿放射协会）。它是由特异性致敏T细胞所介导的细胞免疫应答的一种类型，该型反应一般在接触抗原24小时出现反应，故称为迟发型超敏反应。大多数（50%）的对比剂迟发反应临床都表现为皮疹，包括红疹，斑丘疹等。这种对比剂相关的皮疹一般程度都为轻至中度，自限性过程。Simon/ThisisGE/2019/12/9一，分类I型IV型Simon/ThisisGE/2019/12/9一，分类过敏反应的时间分布012Incidence(%)153013612123456LateadversereactionsMinHoursDaysImmediatereactionsSimon/ThisisGE/2019/12/9含碘对比剂的急发反应和迟发反应的症状急发反应迟发反应瘙痒症瘙痒症荨麻疹荨麻疹血管性水肿血管性水肿脸红皮疹（斑疹、斑丘疹）恶心、腹泻、腹部绞痛轻微的多形性红斑鼻炎（打喷嚏、鼻溢）固定型药疹声音嘶哑、咳嗽Stevens-Johnson综合征呼吸困难（支气管痉挛、喉头水肿）中毒性表皮坏死松解症低血压、心动过速、心律失常移植物抗宿主反应心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止可能是致命副反应的先兆50%通常为轻度至中度一过性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469自限性Simon/ThisisGE/2019/12/9对比剂急发型皮肤反应Simon/ThisisGE/2019/12/9对比剂迟发型皮肤反应Simon/ThisisGE/2019/12/9一，分类III对比剂无关不良反应:此类反应可能和对比剂本身无关，有其他一些因素所造成的不良事件。*临床上最常见的是对比剂外渗*“BackgroundNoise”研究发现有些皮肤迟发反应可能和对比剂并无关，而与X射线暴露及幽闭综合症有关Simon/ThisisGE/2019/12/9对比剂不良反应药理毒性反应(物理,化学作用)超敏反应（特异质反应）对比剂无关不良反应器官毒性(低血压，CIN)IV变态反应(T细胞介导)急发反应≦1H迟发反应1H-7D类过敏反应(假性变态反应)或过敏样反应(与I型变态反应相似)主要为皮疹过敏样症状无特异性症状药理作用(渗透压、离子、神经毒性)K.Brockow,C.Christiansen.Allergy2005;60:150-158.对比剂肾病的预防和管理Simon/ThisisGE/2019/12/9危险性评估通过问卷表来评估患者的危险性高危患者•有过敏史•肾功能损害:Cr120µmol/L,eGFR60mL/min•肾功能损害伴糖尿病•或者有下列任何3项：–年龄70岁–糖尿病–前72小时中用过对比剂–充血性心衰–肝硬化–肾病综合症GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.•外周血管疾病•用利尿剂，特别是呋塞米•肾毒性药物•高血压•高尿酸血症或高胆固醇血症•多发性骨髓瘤Simon/ThisisGE/2019/12/9高危患者的预防和管理1.术前2-3天停止服用肾毒性药物和利尿剂2.选择使用低渗或等渗非离子型对比剂（如，碘克沙醇）3.水化方案：静脉输液0.9%的盐水或150mEqNaHCO3加入到1升5%葡萄糖水溶液中，静脉滴注，速度1ml/kg/h，在血管造影术前滴注6–12小时;检查后继续滴注12–24小时GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol.2004Dec;183(6):1673-89Simon/ThisisGE/2019/12/9高危患者的预防和管理4.预防用药5.每日肾功能检查：术前及术后48-72小时每日检查SCr；门诊病人应在术后3-5天做常规肾功能检查术前一天及当天口服600或1200mg(bid)N-乙酰半胱氨酸。或静脉滴注150mg/kg（0.5小时）或50mg/kg（4小时）GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol.2004Dec;183(6):1673-89急性不良反应的处理Simon/ThisisGE/2019/12/9二，治疗•如果积极和妥善治疗，绝大多数重度反应的患者可康复•94-100%的重度和致死性反应发生于20分钟内•注射对比剂的房间内应当配备可用的药物和设备•放射科医生在开始的关键的几分钟内应当留在附近，接下来的30-45分钟也不要走远•只要是有发生反应危险性高的情况，都应当保留静脉通路•知识、培训和有准备至关重要Simon/ThisisGE/2019/12/9一线处理•保持气道通畅•吸氧•静脉补液•BP和心率的测量和监测Simon/ThisisGE/2019/12/9恶心和呕吐一般为自限性可能是更严重的反应的先兆用HOCM的患者中，15-20%的致死性反应首先表现为恶心和呕吐•密切观察全身症状•保持静脉通路•减慢或停止注射对比剂•重症或持续时间长的病例可用止吐药Simon/ThisisGE/2019/12/9皮肤反应一般不需要治疗•密切观察患者是否有其他全身症状•保持静脉通路•如果反应比较广泛、令人烦恼、或者严重，可考虑用抗组胺药物或者肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.1-0.3ml)Simon/ThisisGE/2019/12/9支气管痉挛没有合并心血管问题，则按下列处理：•吸氧•吸入支气管扩张药(β2-激动剂的定量吸入器[MDI])•如果用MDI后痉挛不能缓解，则肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.1-0.3ml)Simon/ThisisGE/2019/12/9喉水肿吸入β-2-激动剂的效果不好，β-2-激动剂实际上可能使水肿恶化因此通过仔细检查与支气管痉挛相鉴别极端重要•面罩吸氧•肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.5ml)Simon/ThisisGE/2019/12/9低血压可能不伴有呼吸症状根据有窦性心律和心动过速与迷走神经反应相鉴别•抬高下肢•面罩吸氧•快速静脉补液(可能需要多达3000ml)•如果上述措施无效–肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.5ml)Simon/ThisisGE/2019/12/9迷走神经反应明显的心动过缓(60/min)加上低血压(收缩压80mmHg)确切原因不明，但似乎可以被焦虑所激发或加重•抬高下肢•面罩吸氧•快速静脉补液•静脉用阿托品(0.6-1.0mg)–必要时3-5分钟后再用，总量最多3mgSimon/ThisisGE/2019/12/9过敏休克样反应急性、快速进展、全身性的多系统反应，需要立即采取措施瘙痒、荨麻疹、血管水肿、呼吸窘迫(支气管痉挛和/或喉水肿)和深度的低血压•召集抢救复苏小组•保持气道通畅•抬高下肢•面罩吸氧•根据情况肌肉注射肾上腺素(1:1000,0.5ml，必要时重复用)•快速静脉补液•静脉用H1-阻断剂•持续支气管痉挛时可用β2激动剂定量吸入器（MDI）Simon/ThisisGE/2019/12/9药物和仪器检查室应当配备下列药物和仪器：•氧气•肾上腺素1:1000•抗组胺H1的药物–适用于注射•阿托品•β-2-激动剂定量吸入器•静脉输液(生理盐水或林格氏液)•抗痉挛药物(安定)•血压计迟发不良反应的处理Simon/ThisisGE/2019/12/9预防：一般不建议采取预防措施。对于曾经有过严重迟发不良反应的患者可给于类固醇预防治疗。治疗：如同其他药物引起的皮肤反应一样进行对症治疗。建议：提醒曾有过对比剂反应或正接受T细胞生长因子治疗的患者，有可能出现迟发皮肤反应，如有问题应及时联系医生。含碘对比剂迟发不良反应Simon/ThisisGE/2019/12/9预防治疗措施--曾出现过对比剂不良反应的患者使用非离子型，低渗对比剂。采取以下预处理：1）检查前13，7，1小时口服50mg强的松2）检查前1小时给于50mg苯海拉明3）检查前1小时口服25mg麻黄碱；或H2受体拮抗剂（替丁）MarcA.etal.AdverseDrugReactions:TypeandTreatmentOptions.AmericanFamilyPhysician2003;68:1781-90.Simon/ThisisGE/2019/12/9皮肤迟发反应的对症治疗皮肤迟发反应属于IV型（迟发，T细胞介导）主要临床表现：接触过敏性皮炎，斑丘疹治疗及管理措施：--外用皮质类固醇药物(如地塞米松软膏、氟氢松软膏）--抗组胺药物（如苯海拉明、扑尔敏）--严重时考虑使用全身性皮质类固醇药物--今后避免或谨慎使用此类药物--进行病人教育MarcA.etal.AdverseDrugReactions:TypeandTreatmentOptions.AmericanFamilyPhysician2003