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足踝解剖浅谈苏州大学附属第一医院骨科张洪涛李骏坤总论平均一只脚一年要走100万步人体骨骼中有25％在足部每一次你提起脚跟迈步，你的大踇趾就承受身体一半的重量两只脚一模一样很少见，一般某一只脚会比较大些总论骨骼韧带肌肉神经血管骨骼胫骨远端腓骨远端跗骨：7块跖骨：5块趾骨：14块踝部内踝：踝部内侧面，胫骨远端的突起外踝：踝部外侧面，腓骨的最远端外踝低于内踝，外翻受限，容易内翻损伤足部足部分为：1.前足2.中足3.后足前足趾骨大趾由2节趾骨构成2-5趾由3节趾骨构成中足5块跖骨:从大指开始以1到5命名后足7块跗骨:五小二大楔骨与I-III跖骨形成关节内侧中间外侧骰骨与IV-V跖骨形成关节舟骨与距骨和楔骨形成关节距骨距骨表面大部分为关节软骨覆盖，没有肌肉附着。距骨前宽后窄，所以踝关节容易发生跖屈损伤距骨在小腿与足之间起到力的传递和分散作用。距骨至跗骨窦的动脉——自足背动脉及腓动脉至跗管的动脉——自胫后动脉三角动脉——自胫后动脉，供应距骨体至关节囊及韧带的血管——来源众多骨间吻合支——广泛交通距骨骨折或脱位很容易损伤距骨部分或全部的血供，导致缺血性坏死。手术过程同样可能损伤距骨血供，虽然较少出现缺血性坏死，但可因缺血而导致骨不连。跟骨站立时跟骨负担约50％体重，行走时可至约4倍体重。长期行走使跟骨增大、骨小梁排列改变、钙质沉积、足跟皮肤增厚、皮下脂肪致密且受纤维隔约束，使之适应负重、行走、跑步等。结构远不够完美，因此，跟骨是最易骨折部位之一。跟骨骨折跟骨Bǒhler角：正常为27～33°，跟骨骨折时此角可减小、消失或为负，影响足弓后壁，从而减少小腿三头肌的力量Gissane角：国外统计数据为1200～1450，跟骨骨折时此角常增大，临床用于判断骨折程度和评估疗效。跟骨虽然跟骨易骨折，但是跟骨血供充足，软组织附着较多，所以跟骨骨折愈合较好。“Thatiswhyitiscalledtheheal(heel)bone!”韧带踝关节韧带1.内侧副韧带（三角韧带）2.外侧副韧带3.下胫腓韧带踝关节内侧副韧带分为深层和浅层浅层起于内踝前丘，深层起于内踝后丘和丘间沟分4束：胫距前韧带，胫舟韧带，胫跟韧带，胫距后韧带三角韧带作用：限制距骨向外侧移位踝关节内侧副韧带Q:若内踝撕脱骨折，三角韧带是否受损？受损更多的是深层还是浅层？踝关节内侧副韧带A:若内踝撕脱骨折，因为内踝前丘更靠近远端，前丘撕脱下来，三角韧带浅层止于此，后丘没有移动，而距骨外移了，所以三角韧带深层受损。踝关节外侧副韧带分为距腓前韧带，距腓后韧带，跟腓韧带不如三角韧带坚强，容易受损内翻暴力导致外侧副韧带损伤较常见，易形成踝关节不稳踝关节外侧副韧带外侧副韧带：（1）距腓前韧带：在踝关节跖屈位可限制足内翻活动，在踝关节中立位时，防止距骨向前移位。（2）距腓后韧带：可限制踝关节过度背伸活动。（3）跟腓韧带：在踝关节中位限制足内翻活动。下胫腓韧带下胫腓联合将胫腓骨远端联合在一起组成富有弹性的踝穴。下胫腓关节通过4条韧带相连：1.下胫腓前韧带2.下胫腓后韧带3.下胫腓横韧带4.骨间韧带下胫腓韧带下胫腓前韧带：连接胫骨前结节（Tillaux-Chaput结节）和外踝；下胫腓后韧带：连接胫骨后结节（Wolkmann结节）和外踝，较强韧；骨间韧带：在腓骨切迹处将腓胫骨联合起来，近端延续为骨间膜。足部韧带跟舟跖侧韧带（弹簧韧带）跖长韧带Lisfranc韧带跖骨头短韧带……弹簧韧带跟舟跖侧韧带：起于跟骨载距突，止于舟骨亦称为弹簧韧带或跳跃韧带，结构宽而有力，支持足弓的重要结构其下面部分被胫后肌腱支持加强，柔韧性平足患者中胫后肌腱功能不全，此韧带负担加重。跖长韧带跖长韧带：亦称足底长韧带，呈带状四边形，起于跟骨结节内外侧突前方，深部纤维止于骰骨，浅部纤维行于深部纤维前方止于2,3,4跖骨基底，深浅纤维间形成一条沟，有腓骨长肌腱从此通过主要作用是协助维持足的纵弓Lisfranc韧带Lisfanc韧带自内侧楔骨至第2跖骨基底部，对中足的稳定有非常重要的作用。Lisfranc损伤时此韧带常常受损。LisfrancLigament跖骨头短韧带跖骨头短韧带此韧带紧连五个跖骨头，位于跖侧。支持诸跖骨所形成的横弓，防止跖骨头分离。肌肉踝部肌肉足部肌肉肌肉跨过踝关节的肌除腓肠肌和腘肌外都起于近端的胫骨和腓骨。由于没有肌附着距骨，所以从小腿到足的肌同时作用踝关节和距下关节。作用于踝或踝与足的肌根据其位置可分为三群：后群肌，外侧肌群，前群肌后群肌胫骨后肌趾长屈肌踇长屈肌比目鱼肌腓肠肌腓肠肌腓肠肌起自股骨内外上髁与比目鱼肌表面的腱膜融合，腱板的远侧变窄形成跟腱，附着跟骨后部的跟结节。神经支配：胫神经（S1~S2）腓肠肌腓肠肌起自股骨内外上髁与比目鱼肌表面的腱膜融合，腱板的远侧变窄形成跟腱，附着跟骨后部的跟结节。神经支配：胫神经（S1~S2）比目鱼肌比目鱼肌起自胫骨的比目鱼线和腓骨后面的上1/3处，与腓肠肌腱板联合形成跟腱神经支配：胫神经（S1~S2）小腿三头肌腓肠肌和比目鱼肌组成小腿三头肌腓肠肌为双关节肌，快肌纤维为主比目鱼肌为单关节肌，慢肌纤维为主作用为跖屈踝关节（固定踝关节）高效杠杆作用，人体少有的省力杠杆趾长屈肌趾长屈肌起自腘肌止点下方的胫骨骨面以及腘肌与胫后肌之间的骨间膜上，末端分为4个腱分别止于第2到第5远节趾骨的基底部。神经支配：胫神经（L5~S1）踇长屈肌踇长屈肌起自腓骨和肌间隔的后面，肌腱在内踝的后下方穿踝管进入足底，止于远节踇趾的基底部。神经支配：胫神经（L5~S1）胫骨后肌胫后肌起自骨间膜后面和其邻近胫腓骨骨面，在小腿下半部走向内侧，2/3止于舟骨粗隆，1/3止于除距骨以外的其他跗骨及中间三个跖骨的基底部，此肌腱是最强的足内翻及内收肌，可以维持足弓。神经支配：胫神经（L5~S1）后群肌功能在背伸或跖屈时，胫骨后肌为距下关节的内翻或旋后肌。而其他的肌产生该运动有一定范围或仅在开链运动中。小腿三头肌收缩产生跟骨的内翻。但胫骨前肌、趾长屈肌、拇长屈肌从外翻位到自然位仅有较弱的内翻作用。后群肌功能胫骨后肌的足弓动力性支持作用：于足底广泛地止于载距突、舟骨粗隆、楔骨、骰骨和趾骨基底部胫骨后肌麻痹后，距骨向下的力拉长了内侧足底韧带,使足弓下降而产生平足畸形，此时体重经足舟骨落到地面上。后群肌功能趾长屈肌和拇长屈肌的主要功能是在行走、跑步和足趾站立时的闭链运动中。在上述运动中，屈肌收缩来支持足纵弓，并在行走的离地相时将产生的力作用于地面外侧肌群腓骨长肌腓骨短肌腓骨长肌腓骨短肌腓骨长肌腓骨长肌起自股二头肌止点邻近的腓骨头，和邻近的胫骨、腓骨干、肌间隔等。肌纤维汇聚形成一腱经过在外踝后方和骰骨侧缘的沟进入足底，然后沿骰骨的沟，斜向前内侧止于内侧楔骨和第一跖骨基底的跖侧面。作用:外翻足，跖屈踝关节，压低第一跖骨头腓骨短肌腓骨短肌起自腓骨长肌起点稍下方的腓骨和肌间隔。肌腱经外踝后下方，跟骨和骰骨的外侧面，最后止于第五跖骨粗隆的背面。作用：外翻足，背伸踝关节外侧肌群功能在闭链的单腿站立，行走，跑步和跳跃等运动中提供足弓的主要支持，调节足对地面的适应性和控制着地脚与小腿的位置。腓骨肌麻痹，导致踝关节不稳定，并可能发生踝关节内翻扭伤。前群肌胫骨前肌趾长伸肌踇长伸肌胫骨前肌胫骨前肌起自胫骨体和小腿骨间膜，止于内侧楔骨和第1跖骨底。作用：使踝背伸和足内翻，内收。亦可维持足内侧纵弓趾长伸肌趾长伸肌起自胫骨和腓骨的上部、骨间膜、肌间隔和小腿筋膜。总腱经过踝部时被伸肌上、下支持带所约束，然后总腱分为5条最外侧的为第三腓骨肌腱，止于第五跖骨基底的背面，其它四个腱分别止于第2到5趾中节和远节趾骨的基底部神经支配：腓深神经的一分支支配（L4~S1）作用：伸第2到5趾，背伸足踇长伸肌踇长伸肌位于胫前肌和趾长伸肌之间，起于腓骨内侧面下2/3及其邻近的骨间膜，向下止于踇趾末节趾骨基底部背面。作用：伸踇趾，足背伸，内翻。前群肌功能在许多重要的开链运动中前群肌运动足和足趾，如在步行的摆动相时伸足趾避免足趾接触地面，在驾驶时足的安放，持续敲击音乐节拍，穿鞋时足趾的运动等。在单腿站立闭链运动中，可看到和摸到这些肌的较强力的收缩。这里可以看到在所有足肌之间恒定相互作用来保持重心落在一个小的支持基础上。足部固有肌第一层：踇展肌、趾短屈肌、小趾展肌第二层：跖方肌、蚓状肌第三层：踇短屈肌、踇收肌、小趾短屈肌第四层：骨间背侧肌、骨间足底肌足部固有肌第一层：小趾展肌，趾短屈肌，踇展肌足部固有肌第二层：跖方肌，蚓状肌足部固有肌第三层：小趾短屈肌，踇收肌，踇短屈肌足部固有肌第四层：骨间背侧肌，骨间足底肌足部固有肌足底固有肌与跖腱膜、足的韧带和腱之间广泛的连接。这些组织形成了动、静力结构的强力复合体。虽然肌可做如外展、内收和屈趾等运动，但它们主要的功能是在行走和跑步时支持足弓，补充长屈趾肌的力和在摆动相中对抗屈肌来保持趾伸直。若足趾不能保持伸直位，走动时不能发挥力的作用。运动神经分布足踝部的神经来自于小腿，均发自腰丛和骶丛。主要有：胫神经，腓总神经，隐神经等。胫神经胫神经为坐骨神经腘干的直接延续，与腘动脉伴行，达腘肌下缘经比目鱼肌深面与胫后动脉伴行下降，过内踝后方（踝管），在分歧韧带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经进入足底。胫神经在下降过程中除发出肌支支配所有后侧群肌肉，并至足底支配足底诸肌。足部神经足底内侧神经：支配足底内侧部肌、关节、足底内侧半及内侧三个半趾足底面的皮肤。足底外侧神经：支配足底外侧部肌、关节、足底内侧半及外侧一个半趾足底的皮肤。胫神经损伤胫神经拉伤后引起小腿后肌群的瘫痪，小腿前外侧肌群的过度牵拉，肌力不平衡，引起“钩形足”畸形。同时伴有小腿后侧及足底皮肤感觉障碍。腓总神经腓总神经来源于大腿的坐骨神经，在腘窝上角分出后，沿股二头肌内侧下降，绕腓骨颈穿腓骨长肌达小腿前面，多在股骨内上髁水平以下6-7cm处分为腓深神经和腓浅神经。腓深神经腓深神经穿腓骨长肌和趾长伸肌起点伴胫前动脉下行，下行至足背和足背动脉伴行，分布于小腿前肌群，足背肌和第一趾间隙背侧皮肤。此神经主要支配小腿前侧肌群的运动。腓浅神经腓浅神经穿腓骨长肌起点，在小腿的上1/3先在腓骨长短肌之间下行，穿固有筋膜至浅筋膜层内下降，支配腓骨长短肌。在小腿中，下1/3交界处穿出筋膜变为皮神经，最终分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经，支配小腿外侧肌群，分布小腿外侧，足背及跖背侧的皮肤。感觉神经分布支配足踝部感觉神经主要为足踝部的皮神经，主要有腓浅神经分支，腓肠内、外侧皮神经，腓肠神经，隐神经，腓神经皮支，跟骨内外侧皮神经等。腓肠神经腓肠神经多为腓肠外侧皮神经和腓肠内侧皮神经的吻合支连接构成，其吻合部位多在小腿后面，腘窝，踝部等处。腓肠神经分布于小腿后侧下部、足及小腿外侧缘皮肤，支配其感觉。隐神经隐神经是股神经的终末支，伴股动脉进入内收肌管，在膝关节内侧穿出深筋膜，分出髌下支，伴大隐静脉沿小腿内侧面下降达足内侧缘，有分支支配小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。跟骨内、外侧皮神经跟骨内侧皮神经：支配足跟内侧，跖面皮肤和跟骨内骨膜等处的感觉。跟骨外侧皮神经：支配足跟后缘，外侧缘及跟骨外侧骨膜的感觉。近年来有报道足跟部细小神经支的卡压是导致跟痛症的主要原因，局部封闭跟骨内外侧皮神经是治疗跟痛症的有效手段之一。血管足踝部的血供主要来自于胫前动脉和胫后动脉。足背动脉为胫前动脉的延续。足底动脉可分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。足背动脉足背动脉：于伸肌上支持带下缘续于胫前动脉，在踝关节前方行于拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，位置表浅，易于摸到搏动。主干继续沿拇短伸肌内缘和深缘前行。沿途发出跗内外侧动脉，弓形动脉等足背动脉足背动脉可缺如，但即使缺如胫前动脉仍可延续至足背。当足背动脉末端与第一跖背动脉及足底动脉弓不直接连续时，即为足背动脉缺如。此时相当于足背动脉血管极细，且走行偏离正常位置，被拇长伸肌腱覆盖，波动不易触及。所以在临床上，判断下肢血管损伤时，是否发生骨筋膜室高压，仅仅靠触摸足背动脉是不够的。总结对足踝部解剖结构的进一步认识，是促成我们足踝外科开展更多新手术的关键！