搜索
1983年毕业于泰山医学院，1991年在上海瑞金医院进修内分泌，组建了我院内分泌科，为我市内分泌专业创始人。现任山东省医学会糖尿病分会副主任委员山东省医学会内分泌分会委员山东省中西医结合学会内分泌分会委员山东省医学会内分泌质量控制中心委员菏泽市医学会内分泌糖尿病分会主任委员菏泽市立医院内分泌科主任主任医师济宁医学院教授菏泽医专教授菏泽市专业技术拔尖人才程霖现代医学模式与糖尿病的防治菏泽市立医院内分泌科程霖糖尿病分型I、1型糖尿病A.免疫性B.特发性II、2型糖尿病糖尿病分型III、其他特异型A.B细胞功能基因缺陷B.胰岛素作用的基因异常C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病E.药物或化学制剂所致的糖尿病F.感染G.非常见的免疫介导的糖尿病H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病2型糖尿病（95%）1型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型一、预测性关注糖尿病高危人群45岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史二、预防性：对高危人群的干预措施健康生活方式为基础需要时辅以药物(二甲双胍、阿卡波糖)三、个体化治疗针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发症状况、经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理四、参与性患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键高血糖的诊断标准IFG空腹血糖调节减损;IGT糖耐量减损;IPH单一负荷后高血糖IFGIGTIPH空腹血糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTDM5.6糖尿病(DM)是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病慢性长期高血糖，往往伴有高血脂、高血压、高凝状态，导致微血管病变(眼、肾、神经等)及大血管病变(心、脑、下肢)，使糖尿病成为人类致残、致死的重要原因一、流行病学(一)我国于1980年第一次普查全国14省市(含北京及上海)、40万人糖尿病患病率为0.61%，以当时人口8亿计算，约480万人患糖尿病1994年第二次普查19省及地区20余万人，患病率2.5%1996年第三次普查11省市4万人，糖尿病患病率为3.2%，比80年增加5倍，以当时人口10亿计算，患病人数约3200万，总患者数增加7倍最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的患病率已高达12－15%；广州、武汉地区患病率为7－14%，增长速度迅猛，而且呈年轻化趋势此与生活方式现代化、饮食高热量、活动减少有关，同时提示华人是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿病重灾区，占全球患者的1/6。经几次流调，我国糖尿病患者约95%为T2DM(二)由于上述普查需大量资金、人力、物力，比较困难，近年许多单位为节约卫生资源，可对高危人群进行筛查以发现IGR(IFG及IGT)及DM，并已对他们作干预及治疗，以防止IGT向DM转化，初步取得良好的成绩。(三)2006年底，联合国通过决议，决定从2007年起将每年的11月14日“世界糖尿病日”更名为“联合国糖尿病日”，要求所有成员国共同行动，制定预防、治疗和护理的国家政策。新的党中央领导集体提出“坚定不移地实现全面建设小康社会的宏伟目标”，“小康看健康，健康护小康”。必然更加关心人民健康，这将为糖尿病防治工作提供良好的条件和契机。二、对高危人群的干预由于IGT的自然转归，每年约5－8%的人转为糖尿病，过去已有不少的干预研究获得效果：(一)生活方式干预(运动锻炼及饮食管理)：为防治的基本措施，可使IGT转为T2DM的相对危险率(RRR)(与对照组比较)下降的58%：(1)(1991年)瑞典Malmo研究，中年男性，试验组217例，6年↓59%，研究结束后，继续随访6年，原IGT强化干预组的生存率与原NGT相同，而原IGT对照组患者的死亡率较强化干预组高1倍(2)(1997年)中国大庆研究，577人，5年↓40～60%(3)(2001年)芬兰糖尿病预防研究(DPS)，523人，3.2年↓58%(4)(2002年)美国糖尿病预防计划(DPP)，2161人，3年↓58%(二)药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿袭多年的生活习惯，尤其是老年人，20世纪90年代开展了药物干预IGT的探讨：(1)STOP-NIDDM，用阿卡波糖(拜唐平)1368人，3.3年，1次OGTT↓25%，2次OGTT↓33%(2)DPP，用二甲双胍(MET)，2156人，3年↓31%(3)中国6中心，321人，3年，用阿卡波糖↓87.8%，用二甲双胍↓76.8%(4)DREAM试验，5269例IGT及IFG，191个地区，21国家，3年，↓62%三、糖尿病患者饮食管理[也称为医学营养治疗]为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科1、每日总热量的估计：成人糖尿病患者每日总热卡需要量(Kcal/kg标准体重)营养状况卧床休息轻体力劳动中度体力劳动重体力劳动肥胖、超重15253035正常20303540消瘦、体重不足25354045儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算1岁时每日供给1000Kcal，以后每岁递增100Kcal，即按下列公式计算：1日总热量(Kcal)＝1000＋(年龄－1)×100Kcal2、目前多以体重及身高评估胖或瘦通用指标为体重指数(BMI)＝体重(kg)/身高(m2)亚洲人群BMI分类BMI(kg/m2)定义18.5体重不足(消瘦)18.5－22.5体重正常23.0－24.9超重25.0－29.9肥胖≥30.0重度肥胖注：此指数不适用于孕妇、儿童和肌肉发达的运动员，我国大约有1/5的人口体重达到超重以上(BMI＞23.0kg/m2)，在糖尿病人群中有1/2的人超重3、以腰围估计腹内脂肪由于中国糖尿病患者很多人的BMI并未达到超重或肥胖，而腹腔内脂肪却增多，呈中心型或腹型肥胖(俗称“苹果肚子”)，为代谢综合征(MS)中的必备条件(MS的组分有肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱等)腹内脂肪量与胰岛素抵抗相关，并可分泌多种对人体不利的细胞因子如CRP、IL-6、IL-18、TNF-α、抵抗素等腰围与腹型肥胖相关，测量简便，易于执行中国人腰围：男性≥90cm(2市尺7寸)女性≥80cm(2市尺4寸)即为腹型肥胖其代谢性疾病的发病风险显著增加4、饮食管理三大营养物质(1)(2)(3)占每日总热量%(1)碳水化合物(CHO)应占总热量的50～60%(2)蛋白质占10～20%，处于生长发育阶段的儿童或合并感染、妊娠、哺乳、营养不良及消耗性疾病可适当放宽(3)脂肪占20～25%(包括烹调油和食物中所含的脂肪)(4)维生素及微量元素(在采用均衡和足量的饮食中无需补充)主要为VitE、VitC、锌、三价铬、镁及钙(5)膳食纤维：我国建议每日摄入30g膳食纤维，有腹泻者少用或不用，2002年，中国居民营养调查调查，我国每人每日膳食纤维摄入平均约为12g，要求多食粗粮及蔬菜、带皮的水果以补充具体方案，一般由营养师帮助计算安排四、运动运动量的计算：在运动中，只有达到中等强度的运动量(相当于60%的最大耗氧量)才能达到对肌肉有合适的刺激，才能起到降糖作用，要求运动中最大脉率(次/分钟)＝170－年龄运动量需缓慢增加，每天至少30分钟，建议运动中当时已感觉有4个“微微”：微微心悸、微微气喘、微微出汗、微微腿酸，即可暂停，如尚未满30分钟/日，可休息片刻，重新开始，逐渐适应，以达标T1DM及年老的T2DM，病程长，或有冠心病的高危因素，或已有并发症的，需在医师允许下才可开始作适合的运动运动可选择在餐后30～60分钟，以避免发生低血糖糖尿病的治疗(强调个体化)目前国际公认的糖尿病综合治疗的5项措施(5驾马车)包括饮食、运动、药物、糖尿病知识的健康教育和血糖自我监测饮食和运动已如前述，除了作为代谢综合征及糖尿病的预防手段外，也为糖尿病治疗必不可少的基础药物治疗：有口服药及注射药口服降糖药各类口服抗糖尿病药的作用部位↑瑞格列奈↑磺脲类胰岛胰岛素分泌受损↓葡萄糖苷酶抑制剂道肠高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂分类促进胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类非促进胰岛素分泌剂双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类磺脲类降糖药磺脲类药物主要药理作用：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平降糖作用有赖于存在相当数量有功能的胰岛β细胞使HbA1c降低1%～2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药磺脲类药物种类第一代甲磺丁脲(D860)氯磺丙脲第二代格列本脲(优降糖)格列齐特(达美康)格列吡嗪(美吡达)格列喹酮(糖适平)第三代格列美脲(亚莫利,万苏平)磺脲类药物主要的不良反应低血糖：不易早期察觉（和胰岛素相比）且持续时间长导致永久性神经损害，老年人使用应从小剂量开始。格列苯脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲低血糖++++++++各种药物低血糖危险：用法用量餐前半小时服用最大量第二代除达美康外均为6片/日格列美脲不超过8mg/日用药频率第二代一般qd-tid格列美脲qd非磺脲类瑞格列奈作用特点：经肾排泄8%，92%经粪便，肾毒性作用小。作用快，持续时间短，低血糖发生少，１小时达最大血药浓度，半衰期１小时，就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，控制餐后血糖的效果更好不加速细胞功能衰竭无明显增加体重*低血糖轻餐前10分钟口服，0.5-4mgtid总量不超过16mg/日双胍类双胍类苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕二甲双胍禁忌症：肾功能不全:肝功能不全严重感染严重缺氧接受大手术的患者用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍α-葡萄糖苷酶抑制剂AGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的α-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延缓α-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。降糖机制降糖机制与磺脲类药物不同的是:不刺激胰岛素分泌,有报告认为尚可降低血胰岛素水平与双胍类药物不同的是:延缓而不是抑制小肠内糖的吸收适应症＊餐后血糖升高为主的T2DM患者，是单独使用AGI的最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用。＊T1DM患者,与胰岛素合用,助于使血糖保持平稳。＊治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓或减少T2DM发生。（FDA批准)禁忌症或不适应症不能单独应用治疗T1DM和重型T2DM;严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药;由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。妊娠及哺乳期妇女;18岁以下儿童。噻唑烷二酮类临床应用胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。副作用水肿、水潴留和体重增加：故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。理想的口服抗糖尿病药应具备：良好的安全性和满意的降糖效果方便的服药方法，具有很好的口服药依从性，便于长期遵医嘱治疗降糖以外的有益作用改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍提高病人的生活质量胰岛素胰岛素分类胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛