糖尿病病例征集模板

糖尿病病例征集模板注：该病例模板中红字内容为虚拟病例，供填写参考用，具体使用模板过程中可以直接删去后重新填写患者基本信息性别：男年龄：50入院时间：2017年6月12日主诉：多饮、多尿持续8年，近2周出现病情加重现病史：患者于8年前无明显诱因下出现多尿、口干、多饮，曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”。予以二甲双胍0.5gTID，血糖控制尚可，无低血糖症状出现。近2周前自查发现血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.5-10mmol/L，餐后血糖波动在12-14mmol/L左右，HbA1c8.2%既往病史既往史：高血压病史6年，目前贝那普利1片QD，血压控制尚可；近5年内超重个人史：生活规律，有吸烟史，偶有饮酒家族史：父亲和叔叔患有糖尿病是否合并心血管高位风险因素（如高血脂、高血压、超重肥胖、吸烟等）：高血压、超重、吸烟、冠心病是否合并心血管疾病：合并高血压和冠心病患者体格检查体温：36.4℃血压：143/92mmHg心率：80次/分身高：175cm体重：80kgBMI：26.1kg/m2腰围：95cm查体：神清，精神可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛及反跳痛。肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常初步诊断2型糖尿病高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛高脂血症患者实验室检查血糖：HbA1c7.4%FPG7.3mmol/L2h-PPG12.5mmol/L胰岛功能：空腹胰岛素10.5uIU/mL空腹C-肽1.15pmol/L餐后胰岛素18.4uIU/mL餐后C-肽3.65pmol/L血脂：总胆固醇4.8mmol/L甘油三酯1.8mmol/LLDL-C3.65mmol/LHDL-C1.23mmol/L肝功能：总胆红素17.2umol/LALT48.3.0u/LAST31.0u/L肾功能：肌酐205umol/L尿素氮7.2mmol/L血清尿酸427umol/L尿常规：尿蛋白+1g/L尿糖+其他辅助检查（视不同检查情况部分填写）心电图：窦性心律，左室肥厚，左房大腹部B超：脂肪肝下肢血管B超：双下肢动脉多发粥样斑块形成眼底检查：眼底可见少许出血点肌电图：神经源性损伤最终诊断和鉴别诊断2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病性周围血管病变糖尿病性肾病IV期糖尿病性视网膜病变I期高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛高脂血症脂肪肝治疗方案生活方式干预：低盐、糖尿病饮食，适当运动药物干预：药物作用药物名称用法用量降糖药物达格列净片10mg，qd二甲双胍500mg，tid降压药物（如有）盐酸贝那普利片10mg，qd降脂药物（如有）抗凝药物（如有）诊疗思考：2017AACE/ACE共识推荐HbA1c7.5%使用SGLT2抑制剂单药治疗GarberAJ,etal.EndocrPract.2017;23(2):207-238.诊疗证据：中国人群注册研究显示达格列净初始单药治疗，与基线相比HbA1c下降达1.16%安慰剂(N=105)8.29达格列净5mg(N=102)8.18达格列净10mg(N=104)8.26基线平均HbA1c(%)-0.36(-0.50,-0.21)-1.06(-1.20,-0.91)*-1.16(-1.31,-1.02)*时间(周)HbA1c的改变(%)0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.40124812162024与安慰剂相比的差异(%)-0.7*-0.8**与安慰剂组相比P0.0001数据为协方差分析(LOCF)得出的改变均值±95%CI，并排除了补救治疗后的数据；LOCF：末次观测值结转法LNJi,etal.ClinTher.2014;36(1):84-100.血糖变化情况（必需）7.376.56.46.312.511.811.310.69.902468101214基线第4周第8周第12周第16周第20周第24周FPG2h-PPG血糖（mmol/L）备注：该页必填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表糖化血红蛋白变化情况（必需）7.47.376.56.455.566.577.58基线第4周第8周第12周第16周第20周第24周糖化血红蛋白糖化血红蛋白（%）备注：该页必填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表体重变化情况（必需）8079.5787776606570758085基线第4周第8周第12周第16周第20周第24周体重体重（kg）备注：该页必填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表血压变化情况（必需）143138136134132929088858260708090100110120130140150基线第4周第8周第12周第16周第20周第24周收缩压舒张压血压（mmHg）备注：该页必填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表血脂变化情况（可选）备注：该页选填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表4.84.74.74.64.51.81.781.731.71.680123456基线第4周第8周第12周第16周第20周第24周总胆固醇甘油三酯血脂（mmol/L）血清尿酸变化情况（可选）备注：该页选填，选择图标后点击编辑数据，在弹出的表格内填写相应数据即可自动生成图表4274003913733570100200300400500基线第4周第8周第12周第16周第20周第24周血清尿酸血清尿酸（umol/L）治疗体会和用药评价治疗评价：使用达格列净后，患者的血糖、血压和体重均得到了较好的控制，且达格列净可以全面改善空腹及餐后血糖，治疗过程中未出现低血糖事件，治疗过程中未出现其他不良事件用药建议：维持原用药方案用药体会：达格列净作为新型的降糖药物，能够全面控制血糖、血压和体重，改善心血管风险因素；且达格列净一天一片，无需随餐使用，依从性佳，是理想的口服降糖药物