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一例原发性醛固酮增多症患者的治疗分析原发性醛固酮增多症（PA）是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、伴或不伴低血钾、和血浆肾素活性受抑制为主要特征的临床综合征。研究表明：血浆醛固酮水平增高可直接导致内皮损伤，与原发性高血压相比，PA患者更易发生伴随有心肌胶原蛋白沉积的心肌肥厚，更易发生中风和心肌梗死等严重的心脑血管事件[1]。因此，早期正确诊断、积极治疗对临床预后至关重要。1.病例摘要：患者,男，60岁，以“发现血压升高21年”为主诉入院。缘于入院前21年体检发现血压升高，测血压最高达180/100mmHg，未予重视及诊治，5年前就诊外院，诊断“高血压”，规律口服“硝苯地平控释片30mgQD、厄贝沙坦片150mgQD”，血压控制在160-170/90-100mmHg。1个月前无明显诱因出现血压升高，血压波动在200-230/100-110mmHg，伴反复双下肢水肿，无头晕、头痛、黑朦、意识模糊、胸闷、心悸等不适，就诊我院，查血浆醛固酮浓度/肾素活性比值（ARR）卧位：ARR28.62(ng/dl)/(ng/ml·h)；立位：53.49(ng/dl)/(ng/ml·h)；生化：“TG1.78mmol/l，TC5.62mmol/l，LDL3.68mmol/l”；心脏彩超：“LVEF67%,LVMI158.32g/m2，室间隔及左室壁增厚”；双肾及肾上腺CT：“双侧肾上腺区结节，以右侧为著，多考虑肾上腺腺瘤，增生结节待排”；双肾动脉CTA：“1、双肾动脉开口处管壁增厚毛糙，管腔轻度狭窄，管腔局限性狭窄约20-30%；2、双肾上腺区结节”。6年前因言语含糊、左侧偏瘫就诊外院，诊断“急性脑梗塞”，予输液治疗（具体不详），出院后右侧肢体仍感麻木、无力。诊断“继发性高血压、原发性醛固酮增多症可能、双侧肾上腺结节（右侧腺瘤可能）、高血压性心脏病、脑梗塞后遗症”，予“硝苯地平控释片60mgQD、多沙唑嗪缓释片4mgQN”降压，抗血小板、调脂等治疗后出院，建议再入院行卡托普利试验、肾上腺静脉采血（AVS）检查。出院后规律服药，血压波动在160-180/80-90mmHg，今为进一步诊疗，门诊拟“原发性醛固酮增多症可能”收住入院。入院查体：T:36.5℃;P:次/分;BP:169/87mmHg，心率78次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查：生化:钾3.4mmol/l↓，钙2.21mmol/l↓。肾脏功能尿检验:微白蛋白514.0mg/L↑，尿转铁蛋白28.3mg/L↑，α1微球蛋白22.9mg/L↑，免疫球蛋白G73.8mg/L↑。尿常规:蛋白质2+。第三日行卡托普利试验：试验前:肾素活性立位0.56Ug/l.h，醛固酮立位191.00ng/L。试验后:肾素活性立位0.44Ug/l.h，醛固酮立位182.00ng/L。第十七日复查血钾4.5mmol/l，行双肾肾上腺静脉采血（AVS），结果：双侧肾上腺未见明显单侧醛固酮优势分泌。治疗经过：入院后予“硝苯地平控释片60mgQD、多沙唑嗪缓释片4mgQN”降压、“氢氯吡格雷、阿托伐他汀、氯化钾1gTID”等治疗。第十八日根据AVS结果和泌尿外科会诊建议，停氯化钾片，加用“螺内酯片40mgTID”，办理出院。出院二周后患者门诊复诊，血压较前降低，波动于130-145/70-85mmHg，调整螺内酯剂量为“20mgTID”。临床诊断：1.原发性醛固酮增多症原发性肾上腺皮质增生双侧肾上腺结节继发性高血压高血压性心脏病双肾动脉狭窄2.脑梗塞后遗症2.分析：PA是继发性高血压中最常见的原因，PA引起的高血压，一般常规降压治疗效果差。研究表明：长期高血压和高醛固酮血症共同作用可造成心、脑、肾的不可逆损伤，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。患者高血压病史5年，规律服药，血压控制较为平稳，1个月前无明显诱因出现血压升高，伴反复双下肢水肿，两次查ARR均为阳性，高度怀疑PA。患者有蛋白尿、左心室肥厚等多个高血压引起的靶器官损害，因此，需进一步明确病因，以制定个体化治疗方案并减少靶器官损害、改善临床预后。PA的诊断分为筛查、确诊及分型三个阶段。患者此前住院已筛查ARR阳性，为明确患者是否为PA，需行卡托普利试验以确诊，结果示给予卡托普利后患者血浆醛固酮未被抑制，PA诊断明确。接下来需对患者PA进行分型，不同分型，治疗方案亦有所不同。PA根据病因和原发病变位置可分为：(1)原发病变在肾上腺者：①肾上腺醛固酮瘤(APA)；②原发性肾上腺皮质增生(PAH)；③单侧肾上腺增生症(UAH)；④分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。(2)病变不在肾上腺本身：①双侧特发性醛固酮增多症(IHA)；②糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)；③家族性醛固酮增多症(FH)；④异位醛固酮分泌腺瘤和癌[1]。AVS是鉴别单侧或双侧肾上腺疾病、明确PA分型的金标准[2]。区分单侧还是双侧病变意义重大，因APA或UAH患者行单侧肾上腺切除术即可纠正低钾血症和改善血压，而对IHA和GRA患者，单侧或双侧肾上腺切除术难以纠正高血压，应选择药物治疗。患者肾上腺CT示“双侧肾上腺区结节，以右侧为著”，无法判定是否具有单侧醛固酮优势分泌，需行AVS进一步明确PA分型。根据2008美国内分泌学会《原发性醛固酮增多症检测、诊断和治疗指南》建议[3]，对拟行AVS的患者，因影响RAS系统的降压药物可干扰检测结果，术前需停用利尿剂4~6周，ACEI、ARB、β受体阻滞剂等需停用至少2周。采样前的降压药仅限于CCB和α受体阻滞剂。因患者此前行卡托普利试验，为避免干扰检测结果，予间隔十四天后行AVS。另低血钾可降低醛固酮水平亦能影响诊断，因此予患者口服氯化钾以补钾。第十七日患者行AVS结果示双侧肾上腺未见明显单侧醛固酮优势分泌。结合泌尿外科会诊意见，诊断为原发性肾上腺皮质增生，为双侧病变，无手术指征，指南推荐长期使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。螺内酯是指南推荐的一线用药，价格较低，适合长期服用，患者目前血钾正常，但血压仍高，予加用螺内酯负荷剂量“40mgTID”，同时停用氯化钾。螺内酯在拮抗醛固酮受体的同时还具有性激素受体拮抗作用，长期使用可致男性乳房发育等不良反应，Jeunemaitre[4]等通过大样本研究发现螺内酯的不良反应呈剂量相关性，50mg/天时男性乳腺发育的发生率为6.9％，而150mg/天时其发生率则为52％，药师建议患者出院后监测血压，如血压降至正常，可以小剂量长期维持。出院二周后患者门诊复诊，血压较前降低，波动于130-145/70-85mmHg，调整螺内酯剂量为“20mgTID”。3.小结通过这份病例，药师学习和掌握了PA的疾病特点和PA从筛查到确诊、分型期间的用药注意点及不同PA分型的治疗策略。对于选择药物治疗的PA患者，除关注药物疗效外，药师还应注意药物长期服用带来的潜在不良反应，利用药学专业知识协助医生参与药物治疗过程，为患者制定合理、个体化的用药策略，带来最大获益。参考文献：1.龚伟.原发性醛固酮增多症的诊断与治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志.2012,21(5):460-465.2.孙勇,倪才方.肾上腺静脉采血[J].介入放射学杂志,2009,18(8):631-635.3.FunderJW,FardellaC,etal.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpraticeguideline[J].JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266-3281.4.JeunemaitreX，ChatelierG，Kreft．JaisC，et丑1．Efficacyandtoleranceofspironolactoneinessentialhepertension[J]．AmJCardiol，1987，60(10)：820-825．