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表C.1油罐安装前的检查和检验记录加油站名称加油站地址：制造单位安装时间：出厂文档是否齐全□是油罐数量及附件是否齐全□是□否，缺少□否，缺少基本信息1、油罐容积1号罐2号罐3号罐4号罐5号罐6号罐2、油罐直径3、油罐认证编号4、油罐出厂编号5、油罐外表面是否平整光滑，不存在杂质、纤维外露、裂纹、划痕、疵点6、油罐罐体外表面是否存在任何长度大于10mm、深度超过1mm的刮痕、磨损、碰伤或深度超过壁厚1/5的孔洞描述监理：日期：施工方负责人：日期：制造商负责人：日期：SH/T3177—2015表C.2工程定位测量记录工程名称示意图：年月日工程编号施测部位定位依据仪器型号计量编号控制方法室外温度引测控制点坐标引测水准点标高复测意见技术负责人测量负责人复测人主测人SH/T3177—2015表C.3地基验槽记录工程名称验收部位验槽日期年月日验槽依据验槽内容1、基槽开挖至勘探报告第层，持力层为层；2、基底绝对标高和相对标高；3、土质情况；4、桩位置、桩类型、数量，承载力满足设计要求。（附：□施工记录桩检测记录）注：若建工程无桩基或人工支护，测相应在第4条填写处划“/”。申报表：检查意见检查结论：□无异常，可进行下道工序□需要地基处理签字公章栏建设单位监理单位设计单位勘察单位施工单位SH/T3177—2015表C.4油罐清理、检查、封孔记录加油站名称：加油站地址：制造单位：安装时间：安装记录1号罐2号罐3号罐4号罐5号罐6号罐基本信息1、油罐编号2、油罐容积清理情况3、油罐内部是否清理干净4、人孔井是否清理干净5、测漏检测井是否清理干净检查情况6、是否按照设计图纸施工7、施工过程记录是否齐全8、安全检查记录是否齐全9、施工验收记录是否齐全封孔情况10、人孔密封是否良好11、测漏设施密封是否良好12、中间层通气孔密封是否良好描述监理：日期：年月日施工方负责人：日期：年月日制造商负责人：日期：年月日SH/T3177—2015表C.6油罐充水试验记录工程名称实验日期年月日报告日期年月日试验单位施工单位试压泵生产商规格型号试验介质仪表检验证号仪表编号及精度有效日期油罐编号试验部位工作压力/KPa试验压力//KPa超始时间结束时间试验结果实验结果评价签字公章栏试验单位（公章）单位负责人审核人试验人年月日年月日年月日SH/T3177—2015表C.5油罐安装记录加油站名称：加油站地址：制造单位：安装时间：安装记录1号罐2号罐3号罐4号罐5号罐6号罐基本信息1、油罐编号2、油罐容积测漏系统3、出厂数据（检测液高度）4、安装前的检查数据5、安装完成后的检查数据偏差测量6、第一次测量（人孔/直径）7、第二次测量（人孔/直径）8、第三次测量（人孔/直径）9、第四次测量（人孔/直径）安装信息10、基床厚度11、最小油罐间距12、油罐侧边距罐池壁的距离13、油罐封头距罐池壁的距离14、回填材料是否按要求夯实16、油罐埋深17、地表覆盖物的类型和厚度描述监理：日期：年月日施工方负责人：日期：年月日制造商负责人：日期：年月日SH/T3177—2015表C.4填方土料及填土压实验记录工程名称实验日期年月日报告日期年月日试验单位施工单位标准击实干容量（Kg/m3）回填材料回填部位千容量（Kg/m3）压实系数备注检查意见签字公章栏试验单位（公章）单位负责人审核人试验人年月日年月日年月日SH/T3177—2015