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门诊药房To：吴继鹏高血压病Hypertension目录第一部分高血压病理的演变第三部分用药原则第四部分问题剖析第二部分机制•（一）.概述高血压（hypertension）:以体循环动脉血压持续升高为主要临床表现的一种常见的临床综合症。第一部分病理演变原发性高血压(primaryoressentialhypertension）90%-95％继发性高血压：(secondaryhypertension)良性高血压：95％恶性高血压症状性高血压继发于其他疾病（肾动脉狭窄、慢性肾炎、肾上腺、垂体肿瘤等）•（二）.分类循序渐进1、机能紊乱期良性高血压benignhypertension2、动脉病变期3、内脏病变期病变特点：全身细、小动脉间歇性痉挛临床：血压间断性升高血管为功能性、可复性改变1、机能紊乱期2、动脉病变期1全身细、小动脉硬化2血压持续性升高失去波动性需降压药降压病变特点：细动脉：腔小壁薄，内皮下1－2层平滑肌，无内膜、中膜之分。小动脉：平滑肌层多，口径在1mm以下如：肾小叶间动脉、肾弓形动脉，脑的小动脉如：肾小球入球动脉、视网膜中央动脉、脾中央动脉3、内脏病变期：（主要累及心、脑、肾、视网膜）（1）心脏：主要表现为左心室肥大早期：代偿期：心脏重量增加，左室壁增厚，乳头肌、肉柱增粗。左心腔不扩张（向心性肥大）晚期：失代偿期：左心腔扩张（离心性肥大），室壁相对变薄，肉柱、乳头肌变扁平（2）肾脏－原发性颗粒性固缩肾primarygranularatrophyofthekidney①肾入球动脉玻变，小叶间动脉等小动脉硬化②所属的肾小球萎缩，纤维化，玻变；所属肾小管萎缩，消失“凹陷”③病变较轻或正常的肾小球代偿性肥大，肾小管代偿性扩张“颗粒”④间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润原发性颗粒性固缩肾VS正常肾（3）脑①脑水肿细小动脉引起②脑出血最常见的死因小结其实，高血压相关疾病主要是以动脉血管、血压为纽带，涉及到其他靶向器官心、脑、肾等一系列病变。第二部分病因、发病机制（一）病因1、遗传和基因因素：家族聚集性，75%高血压患者具有遗传素质，肾素血管紧张素系统（RAS）基因有多态性或突变2、饮食因素:3、社会心理应激因素4、其他因素：肥胖、吸烟、年龄摄钠过多、低血钾、低血钙（二）症状、体征1.症状大多无明显症状；常见呈轻度持续性症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等较重症状：视力模糊、鼻出血等2.体征血压升高；主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。高血压每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，相关指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病并发症及死亡率中国高血压防治指南第三部分高血压药物治疗策略降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用的降压药1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）2.血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.β阻断剂（BB）4.钙通道阻断剂（CCB）5.利尿剂6.α阻滞剂1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)1.有较好的降压作用2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。2.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。3.β-阻滞剂大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。（强调联合作用）分类：1.选择性β1受体阻滞剂如美多心安(倍他乐克)、比索洛尔等，2.非选择性(β1＋β2)受体阻滞剂如心得安等3.兼有α受体阻滞剂作用的β受体阻滞剂如柳胺苄心定、卡维地洛等。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。4.钙拮抗剂(一)（1）分类：Ⅰ类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20：1）Ⅱ类：苯噻氮唑类：地尔硫卓介于Ⅰ类和Ⅲ类之间Ⅲ类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适用于降压（血管：心脏=1：20）（2）评价：其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。WHO-ISH公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。5.利尿剂（1）分类保钾利尿剂：安体舒通噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺髓袢利尿剂：速尿（2）评价：ＪＮＣ７特别强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。《欧洲高血压指南》推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物。（3）副作用：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用ACEI和（或）ARB，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。禁忌证类别适应证强制性可能利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全，充血性心力衰竭痛风妊娠利尿剂(抗醛固酮剂)充血性心力衰竭，心力梗死后肾功能衰竭，高血钾β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，哮喘，COPD周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者CCB(二氢吡啶类)老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭CCB(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭第四部分问题的解决•1.什么是高血压危象？高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象，也可见于症状性高血压。它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。可发生在缓进型高血压病的各期（尤其是第一、二期），亦可见于急进型高血压病。高血压危象可发生在各级缓进型高血压患者，亦可见于各种急进型高血压。临床表现有神志变化、剧烈头痛、恶心呕吐、心动过速、面色苍白、呼吸困难等，其病情凶险，如抢救措施不力，可导致死亡。2.为什么早晨血压偏高？从一个活动量特别少的睡眠状态转入活动量大的状态中，机体的各种激素水平和功能状态都要跟着做出相应的调整来适应这种活动，比如说你早上还在被窝的时候感觉不到饿，当你起来后就觉得肚子饿了，血压也是这种原理，起床后血流要加速，心脏泵血量要增加，所以血压增加了晨起的时候心搏出量增加，血小板粘滞度增加，儿茶酚胺分泌过多，多种机制共同作用引起血压升高，在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。3.两种常见血压器有什么区别？•（1）水银柱式血压计水银柱式血压计测量的准确性和稳定性较高。但由于使用时需要配合听诊器来监听声音测量血压，所以对使用者的技术要求较高。如果技术不到位、操作不当，很容易使测得的血压产生误差。水银柱式血压计目前主要由医院使用。•（2）电子血压计电子血压计外观轻巧，携带方便，操作简便，显示清晰，心率、血压测量一次完成。一般不需要太多的保养，只要注意平时不摔打、不沾水就可以了，比较适合一般家庭。目前市售的电子血压计，如按测量部位来划分，可分为手腕式与手臂式;如按测量方式来划分，可分为全自动式与半自动式。4.长期服药安全吗？•国际上众多的临床研究证明了长期服用推荐药物的安全性。在减少高血压并发症及心脑血管疾病死亡率的同时，也减少了总死亡率，说明药物治疗的利远大于弊。所以患者无需过分忧虑而使治疗不能坚持。•当然，和其他药物一样，降血压药物也存在不良反应。但相对地讲，推荐药物不良反应发生率是比较低的。况且医生也会根据患者的情况综合分析，合理用药，尽可能避免不良反应。•再者，某些不良反应与药物剂量、药物的相互：作用有关，所以患者不要自行改变用法、增减药物。5.什么是高血压的三级预防？•一级预防又称病因预防•在高血压并未发生时某些危险因素已经存在,如肥胖,从事精神紧张度高的工作,嗜盐饮食等。为社区医生应教会居民做好以下几点:•①养成良好生活习惯,定期进行健康教育。•②改善日常饮食,减少脂肪摄入,积极宣传。•③改善工作环境。•二级预防也称“三早”预防•早期发现,早期诊断,早期治疗。世界卫生组织研究表明:人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制,作为一级预防的健康体检能帮助人们早期发现疾病,提高疗效。•三级预防亦称康复治疗•目的是防止因疾病而致残,恢复生活与劳动能力达到病而不残,残而不废,促进健康。借助适当的治疗,防治疾病继续恶化,提供良好的设备限制残疾的升级和减少病人死亡,不致形成永久性残疾。6.高血压的联合用药（价值、相互作用）（一）以利尿剂为基础的联合用药：1.利尿剂+ACEI/ARB：2.利尿剂+β阻滞剂和/或α阻滞剂合用（二）以CCB为基础的联合用药：1.CCB加ACEI/ARB：2.CCB加α阻滞剂：3.二氢吡啶与非二氢吡啶类CCB合用：4.二氢吡啶类CCB与β阻滞剂合用：降压药的联合应用加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。高血压患者日常注意事项•戒烟和限制饮酒量•控制热能和脂肪、胆固醇的摄入•多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，多吃绿色蔬菜和新鲜水果•低盐饮食是高血压、心力衰竭等病人的基础治疗方法•医生常会告知低钾血症病人多吃点含钾丰富的食物；高血压病人适当多吃点含钾丰富的食物也有好处。•多吃高纤维素食物控制体重治疗高血压需注意！•1.不能完全应用任何剂型中药去治疗真正的高血压病•中药可能对表面症状有些好处，但实际血压还是忽高忽低，比较不稳定，高血压患者最怕的就是血压不稳，容易脑出血。•2.所有保健品，仔细阅读说明书，都属于“食字号”或“保健字号”，都不是药品只是一些为了牟取利益的人，从中宣传从而牟利而已。同时患者不能吃什么保健品对血压进行治疗，存在侥幸心理，属于自欺欺人。•3.高血压必须服用西药来维持，才能使血压平稳西药的确存在很多副作用，但临床上，如果把这些副作用变成辅助治疗作用，那是最完美的。服用降压药物，身体有一个适应过程，经常更换药物不利于保持血压稳定。高血压治疗误区•1、以自我感觉来估计血压的高低。•2、血压一降，立即停药。•3、早锻炼后服药。早晨血压变换规律大致使心脑血管事件易在早晨发生。弥补的办法就是每天清晨醒后尽早服药，从而缓解清晨醒后的血压剧烈变化，使血压处于比较平衡的状态。血压稳定后再锻炼，也更安全。•4、片面追求快速降压。•5、治而不达标。不少人认为只要服药就完成了治疗任务，不管服药后血压究竟如何。监测血压...•6、单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。高