心脏瓣膜病病人的护理

第一节风湿性心脏瓣膜病病人的护理概述心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、钙质沉着、缺血性坏死、创伤等原因，使单个或多个心脏瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全等结构和功能障碍风湿性心脏病简称风心病，为风湿性炎症过程所致瓣膜损害，多40岁。在我国仍为主要的心脏病之一。瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多。三尖瓣及肺动脉瓣三尖瓣前尖三尖瓣后尖三尖瓣隔侧尖肺动脉瓣二尖瓣前后尖二尖瓣后尖二尖瓣前尖心脏瓣膜(上面观)前尖后尖隔侧尖前尖后尖右半月瓣右半月瓣后半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣病因风湿热是引起心脏瓣膜病的最常见原因，风湿热可引起心脏炎，包括心包炎、心肌炎和心内膜（瓣膜是心内膜的一部分）炎。二尖瓣受侵犯最常见，其次是主动脉瓣，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见主要病理改变是瓣膜交界处粘连、融合、瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化。病理解剖和病理生理-二尖瓣狭窄正常4－6㎝2，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响定义为狭窄。轻度：1.5-2.0㎝2中度：1-1.5㎝2重度：1.0㎝2左房压↑肺静脉压和肺毛细血管压慢性↑肺淤血肺血管壁增厚触发小动脉肺间质水肿肺顺应性↓收缩小气道阻塞肺血管床闭塞呼吸困难肺动脉高压左房压↑对肺循环和呼吸的影响病理解剖和病理生理-二尖瓣关闭不全由于在急性风湿性心脏炎过程中，出现二尖瓣叶穿孔或挛缩，瓣环扩大，腱索、乳头肌受累后粘连缩短，牵拉瓣膜或瓣膜粘连而使二尖瓣不能完全闭合收缩期，部分血液返流入左心房，左房血容量增加而扩大舒张期，左心室接收正常肺循环回流血液外，还要接受返流到左房的血液，导致舒张期负荷过重，发生左室扩大，甚至心衰，最终导致肺淤血和肺动脉高压。最终也可以导致右心衰。病理解剖和病理生理-主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣口面积2.5-3.5㎝2轻度狭窄1.5㎝2；中度狭窄1.0㎝2;重度狭窄0.4㎝2病初（代偿期）:左室压力↑→向心性肥厚→维持正常室壁应力和心排量左室肥厚→顺应性↓→舒张末压↑→左房后负荷↑→左房代偿性肥厚→维持正常心排量、肺静脉压免于升高病程晚期：左室舒张末容量↑→室壁应力↑、心肌缺血、纤维化→左心衰病理解剖和病理生理-主动脉瓣关闭不全左室舒张期接受左房和主动脉反流来血液左心室容量负荷增加左室扩张、肥厚，最终导致左心衰竭及右心衰竭护理评估-健康史1、一般资料2、评估病人的瓣膜性心脏病是否为风湿热引起，可询问：①青少年时期的感染病史；②是否出现过多发性关节炎、关节痛、皮下结节或边缘性红斑、舞蹈症等风湿热的症状；③家族史3、存在的问题包括发病、症状出现、用药情况等4、既往史5、生活习惯、家庭关系、家庭的经济状况等护理评估-身体状况症状：与狭窄程度有关，不同程度的呼吸困难、咯血、咳嗽及右心衰的表现（上腹部饱胀、食欲不振、恶心、呕吐，肝大、腹水等）体征：1、二尖瓣面容2、二狭心脏体征心尖区S1亢进及开瓣音心尖区低调、隆隆样舒张中晚期杂音（局限、不传导）3、肺动脉高压体征P2亢进、分裂相对性肺动脉瓣关闭不全导致杂音4、右心室扩大体征二尖瓣狭窄护理评估-身体状况二尖瓣关闭不全症状：左心功能不全的表现，后期肺淤血引起呼吸困难，最终出现右心衰竭表现体征：心尖左下扩大，抬举样搏动，舒张期第三心音、心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导护理评估-身体状况症状：轻度狭窄多无症状；中度时可出现疲乏无力、眩晕等；重度狭窄出现三个主要症状：心绞痛、晕厥和呼吸困难，可出现猝死体征：心尖搏动左下移位，胸骨右缘第二肋间闻及响亮粗糙的吹风样收缩期杂音，脉细弱、血压偏低主动脉瓣狭窄护理评估-身体状况症状：代偿期多无症状；失代偿期的主要症状是充血性左心衰竭的表现体征：心左下扩大，胸骨左缘第三、四肋间及主动脉瓣听诊区可闻及舒张期高调吹风样杂音，严重的主动脉瓣关闭不全有周围血管征如：点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等主动脉瓣关闭不全护理评估-辅助检查护理评估-心理-社会状况多数病人发病较年轻，病程长，症状进行性加重，影响工作和生活，病人常表现为焦虑不安、悲伤，担心预后及以后的生活质量，家属心理压力也较大。有些病人需要接受外科手术治疗，对手术有恐惧心理。术后担心长期服用抗凝剂问题、对人工瓣膜的使用寿命以及不适应人工瓣膜启闭声音。以及经济压力等。护士应当多与病人及家属沟通，及时解答病人及家属关心的问题，帮助病人和家属调整至安静平和的心态，与医护人员密切配合以争取最佳疗效。护理诊断及医护合作性问题1、心输出量减少与心脏瓣膜病变引起的血流动力学改变有关2、活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关3、气体交换受损与肺淤血、肺动脉高压或急性肺水肿有关4、营养不良与食欲不振、恶心、呕吐及家属经济状况有关5、潜在并发症上呼吸道感染、风湿活动、感染新心内膜炎6、潜在并发症电解质紊乱（低钾血症常见），与长期服用强心利尿剂有关7、知识缺乏于对风湿性心脏瓣膜病以及对瓣膜手术前、手术后的预防保健知识不了解有关计划与实施-目的内科治疗在于积极预防和治疗风湿活动，避免瓣膜病变加重，预防并处理并发症；外科的瓣膜成形术或瓣膜置换术为解决慢性瓣膜病的根本措施最终目的：①心功能状态改善，活动耐力提高②呼吸困难改善③营养状况改善④没有出现上呼吸道感染等潜在的并发症⑤可陈述与疾病有关的保健知识，能决定适合自己的手术方式⑥平稳度过手术后阶段，没有出现电解质紊乱、出血或栓塞等并发症⑦可自述出院后注意事项计划与实施-维护心功能，适当活动，减轻呼吸困难1、休息与活动：①对活动的耐受情况②活动之间安排休息，避免过度疲倦③与病人一起制定活动安排④活动前后吸氧⑤保证充足睡眠⑥计划与实施-维护心功能，适当活动限制探视⑦风湿活动及心力衰竭病人应卧床⑧监测体重，发现水肿2、缓解呼吸困难：①必要时给与吸氧②半卧位体位3、协助医师进行药物治疗，以缓解心功能不全症状：①了解常用药物的作用、使用方法、不良反应、禁忌症及注意事项②合并房颤病人的治疗护理原则是控制快速的心室率，争取恢复窦性心律，预防栓塞并发症4、保持情绪稳定避免因情绪激动而加重心脏负荷计划与实施-适当饮食1、鼓励病人多进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化食物；心衰病人限制食盐及钠的摄入；少量多餐，避免过饱2、预防便秘计划与实施-预防上呼吸道、风湿活动、感染性心内膜炎1、防治上呼吸道感染戒烟、注意冷暖；少出入公共场所，避开污浊环境及与上感患者接触；发生感染，及早治疗2、防治风湿活动经常有上感病人建议每月注射长效青霉素120万u；出现风湿活动应接受系统抗风湿治疗3、防治感染性心内膜炎彻底治疗局灶性感染；不明原因的发热，及早治疗；预防性应用抗生素计划与实施-预防电解质紊乱1、严密监测电解质的变化每日查电解质，特别注意血钾，避免恶性心律失常发生2、遵医嘱补钾可给与口服或者鼻饲补钾，同时静脉补钾，定期复查血钾，观察低血钾征象有无心律失常；鼓励病人进食高钾食品计划与实施-抗凝治疗的护理1、抗凝剂人工瓣膜置换术后须终身抗凝，常用的有华法林、新抗凝片及肝素，阿司匹林辅助用药2、抗凝标准合理的抗凝治疗应维持凝血酶原时间（PTT）在18-22秒、凝血酶原活动度（PTA）在35%左右、和国际标准化比值（INR）在2.0-2.53、注意观察有无出血倾向指导病人预防各种外伤及观察出血征象4、观察有无栓塞征象预防血栓性静脉炎或肺栓塞的发生计划与实施-健康指导11、疾病知识讲解风心有关知识以及治疗护理措施，生活注意事项等2、避孕指导指导育龄妇女避孕，必要时终止妊娠3、手术前指导介绍瓣膜手术基本方法、手术时机、术前准备及术后注意事项；选择适合自己的手术方法；介绍经验；鼓励病人生物瓣膜：不需终身抗凝，平均寿命相对较短机械瓣膜：需终身抗凝，计划与实施-健康指导24、出院后注意事项休养和活动计划根据心功能和体质情况制定活动计划，换瓣术后恢复的快慢及程度取决于心功能状态及全身体质饮食摄取均衡饮食；心功能较差病人应限制进水及钠盐；对抗凝药物治疗有影响的食物应注意不可过多或长期食用药物继续服用强心、利尿及抗凝药物；根据医生要求定期复查血化验；月经、妊娠和分娩的抗凝问题注意预防劳累、受凉、发热、感冒及时发现并治疗各种感染按时定期复查出现心功能不全进展、突发心律失常、出现感染病灶、怀疑抗凝药物过量或不足时及时就诊护理评价1、病人能否通过服用药物、摄取适当饮食、合理安排活动与休息来减轻心脏负荷2、病人能否在身、心状况最佳的情况下接受手术3、心脏瓣膜手术后病人能否维持生命体征稳定，心功能改善，能否预防手术后的并发症4、病人出院后能否恢复正常生活，能否按医师处方正确服药，能否随身携带健康卡，能否按时到医院复查第二节感染性心内膜炎病人的护理概述感染性心内膜炎是是心内膜表面感染微生物所导致的炎症性病变，最常累及心脏瓣膜，也可以发生在房、室间隔缺损、腱索或心腔壁内膜等部位，各种微生物均可感染。分类：急性感染主要由金黄色葡萄球菌引起，表现为严重中毒症状，可表现为数天或数周内瓣膜破坏和其他组织器官的迁移性感染；亚急性主要由绿色链球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或革兰氏阴性球杆菌引起，仅有轻度中毒症状，很少引起迁移性感染病因1、疾病或治疗因素多数发生感染性心内膜炎儿童为先心，其中50%在心外科手术后发生，其余与静脉操作、右心导管检查有关。链球菌和金黄色葡萄球菌是最常见的两大致病菌2、静脉药物滥用金黄色葡萄球菌占一半，多数累及三尖瓣，一般出现急性表现，近年发病又增加趋势3、接受人工瓣膜术后早期人工瓣膜心内膜炎有瓣膜手术并发症引起，以后发生者称为晚期人工瓣膜心内膜炎发病机制和病理损伤心内膜的三种血流动力学状态1、高喷射血流冲击内膜2、血流从高压流向低压腔室3、血流高速流经狭窄的瓣口病理改变：1细菌进入血流后，粘附在损伤的心内膜上，繁殖并通过血小板-纤维素聚集而增大，形成血栓赘生物，赘生物脱落导致血管栓塞2、受累瓣膜可形成溃疡，变形甚至穿孔或发生邻近组织的脓肿，累及腱索和乳头肌可导致断裂3、持续的菌血症还可导致迁移性感染4、免疫系统被激活，可出现脾肿大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎等病变护理评估-健康史1、有无先心病、风心病等病史，有无心脏手术史2、有无皮肤或者其他组织器官感染3、是否接受过口腔或者其他创伤性检查和治疗4、是否有静脉滥用药物史5、是否有周身不适、厌食、疲倦无力、高热伴寒战病史，体重是否下降，有无栓塞病史6、以往就诊的检查资料7、病人的生活居住环境、工作环境、经济状况、家庭关系以及精神压力状况等护理评估-身体状况全身感染1、发热：是最常见的症状和体征。急性感染时起病急骤，体温难以控制，伴随症状较多。老年人、心衰、严重衰弱或肾衰竭病人可无发热或轻微发热。亚急性感染发热较低，一般无寒战2、贫血：感染抑制骨髓造血功能导致。表现为全身营养不良、软弱无力、面色苍白、皮肤干燥，呈现恶病质3、杵状指：20%-40%可出现4、脾肿大：发生率大约50%-70%护理评估-身体状况全身栓塞1、脑栓塞：可引起各种短暂或持久性神经系统损害，还可出现多种感染，甚至中毒性脑病2、肾栓塞：表现为肾区疼、血尿、蛋白尿甚至肾衰、3、脾栓塞：表现为左上腹疼、左肩疼4、肺栓塞：突发呼吸困难、胸疼、发绀或咳血5、冠状动脉栓塞：心肌梗死表现6、四肢动脉栓塞：皮肤变白、发冷，肢体无力和疼痛7、肠系膜动脉栓塞：腹痛、肠绞痛和大便隐血阳性8、Osler结节、Janeway结节等护理评估-身体状况心脏变化1、心力衰竭：最常见并发症，主要由于瓣膜破坏或变形、腱索断裂、冠脉栓塞以及基础心脏病导致2、心脏杂音：赘生物的发生、脱落以及组织坏死引起心脏瓣膜穿孔或腱索断裂而使心脏杂音发生变化或出现新的杂音，是感染性心内膜炎的特征性表现护理评估-辅助检查1、常规检查继发性贫血，血沉增快；尿常规发现蛋白尿或血尿，晚期出现肾衰2、学培养是诊断的最重要的依据。应用抗生素前24-48小时至少做3次血培养，取血时间在寒战或体温骤升时为佳。至少2次培养出同一细菌，才可确诊3、超生心动图可发现心腔内、瓣膜上或血管内有无赘生物，瓣膜毁损情况、腱索是否断裂及有无心包积液和心功能状态等4、磁共振成像可发现瓣周感染的范围、主动