最新心血管介入治疗技术

心血管介入治疗新技术李拥军河北医科大学第二医院心内科内容提要•新型药物支架•经导管主动脉瓣置换术•左心耳封堵术•经皮肾动脉交感神经消融术4年CohortADevice生物可吸收支架的临床需求血管结构的支撑只是暂时的需要*VisionPotentialBenefits理念愿景可能的好处不在体内留下支架，改善患者长期的临床结果I1使血管恢复至更加天然的状态，恢复收缩舒张功能消除慢性血管刺激及炎症的来源对未来可能的血管治疗选择没有任何限制缩短DAPT的治疗时长2允许进行无创影像学检查(CCTA)提高患者生存质量生物可吸收支架动物体内的降解过程1Month6Months12Months18Months典型猪冠脉组织学图片2years•重量降低数据提示，术后2-3年支架材料的重量下降100%•尽管2年的物质损失数据表明，BVS已几乎完全吸收，节杆的轮廓还存在•节杆周边区域无炎症反应生物可吸收支架的长期反应AlcianBlueStain:Proteoglycan3years猪冠脉组织学图片,2x•3年后：节杆完全由细胞组织取代4年CohortADevice•4年后：已看不出节杆的痕迹晚期管腔增大患者血管晚期管腔增大，TLR减低ABSORBCohortBSerialAnalysis**ABSORBCohortAUnpairedAnalysis*N=25N=25N=18管腔面积6.53mm26.36mm26.85mm2N=33N=33N=33ScaffoldArea1.7%管腔面积7.2%LateLoss=0.19mm管腔面积6.04mm25.19mm25.46mm2ScaffoldArea11.8%管腔面积10.85%LateLoss=0.43mm术后即刻6个月2年7ABSORBA研究•前瞻性、开放性、单组研究。•30例患者在4家中心入选•器械尺寸：3.0x12mm•治疗：单个原发性病变•临床和成像终点的描述性分析•随访时间表：主要研究人员：PatrickSerruys,JohnOrmistonQCA,OCT,IVUS,VHMSCT随访6个月12个月18个月24个月36个月48个月60个月基线临床EuropeNewZealand8在6个月到5年之间没有新的MACE长达5年内未出现血栓非分层6个月30例患者12个月29例患者*3年29例患者*5年29例患者*心源性死亡n(%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)MIn(%)Q-波MI0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)非Q-波MI1(3.3%)**1(3.4%)**1(3.4%)**1(3.4%)**缺血性TLRn(%)PCI0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)CABG0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)分层MACEn(%)1(3.3%)**1(3.4%)**1(3.4%)**1(3.4%)**分层TLFn(%)1(3.3%)**1(3.4%)**1(3.4%)**1(3.4%)**9ABSORBB研究•前瞻性、开放性、单组研究。•101例患者在2家中心入选•器械尺寸：3.0x18mm•治疗：最多2个原发性病变•临床和成像终点的描述性分析•随访时间表：主要研究人员：JohnOrmiston,PatrickSerruys基线6个月12个月18个月24个月36个月48个月60个月B1组(n=45)MSCT跟踪临床B2组(n=56)欧洲新西兰澳大利亚10ABSORBB研究无支架血栓形成非分层心源性死亡(%)心肌梗死n(%)Q-波MI非Q-波MI缺血引起的TLRn(%)PCICABG分层MACEn(%)30天6个月n=101n=10100002(2.0)3(3.0)2(2.0)3(3.0)2(2.0)02(2.0)0002(2.0)5(5.0)MACE：心源性死亡、MI、缺血引起的TLRTVF：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR、缺血引起的TVR12个月n=10103(3.0)3(3.0)07(6.9)04(4.0)4(4.0)24个月n=100*03(3.0)3(3.0)09(9.0)分层TVFn(%)2(2.0)5(5.0)7(6.9)9(9.0)06(6.0)6(6.0)*1例患者错过了2年随访分层TLFn(%)5(5.0)7(6.9)9(9.0)2(2.0)可吸收支架:PCI手术的第四次革命1977球囊扩张(PTCA)金属裸支架(BMS)冠脉药物洗脱支架(DES)Absorb全生物可吸收血管支架(BVS)197719882001今天术后即刻完全吸收后首次手术,年轻患者*当术后无创检查可能对患者有益时有再次接受介入治疗风险的患者有金属过敏的患者生物可吸收支架的优势无创影像学检查如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者随访年轻患者可能将来会需要行介入手术，永久植入物会阻碍或使手术变得更加复杂生物可吸收支架将为未来的介入手术保留更多的治疗选择大约有8.6%的人有镍合金过敏1，从支架中释放的镍和钼所致过敏反应可能是触发支架内再狭窄的机制之一2经导管主动脉瓣膜置入术（Transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）April16,2002，首例报道主动脉瓣狭窄的治疗策略症状性重度AS重度/症状性中度AS同时行CABG、主动脉或其它瓣膜手术无症状重度AS运动试验出现低血压反应无症状极重度AS（AVA0.6cm2、MGP40mmHg，或最大流速4m/s）治疗指征主要并发症外科AVRTAVI死亡率（3%）卒中（2%）重度、症状性、钙化性三叶AS解剖适合TAVR预期寿命12个月，外科手术风险30天死亡率50%及其他因素：虚弱、放射治疗史、主动脉瓷化、严重肝肺疾病死亡率（3%-5%）卒中（6%-7%）路径并发症（17%）起搏器2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve）TAVI器械的发展23mm26mm31mmCribier-EdwardsEdwardsSapien始于2002年，已经30000例MedtronicCoreValve始于2004年，已经20000例NewNovaflex(18F/19F)EdwardseSheath:16Frfor23mm18Frfor26mm23mm26mm29mmEdwardsSapien：经股动脉和心尖路径TransfemoralTransapicalMedtronicCoreValve：股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径NEJM2010;363:1597-1607评价：高危AVR总共筛选3105例患者HighriskInoperable评价经股动脉路径评价经股动脉路径是否是否经股动脉路径（TF）经心尖路径（TA）1:1随机分组1:1随机分组1:1随机分组TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI标准治疗主要终点：1年全因全因死亡率（非劣效）主要终点：1年全因全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=244VSVSVSN=358N=699NotinstudyN=1057PARTNER研究设计队列A队列B症状性主动脉瓣狭窄NEJM2010;363:1597-1607TAVI明显改善无法AVR患者预后NEJM2010;363:1597-1607手术高危的AS患者TVAI和AVR疗效相当NEJM2010;363:1597-1607患者入选标准•钙化性AS超声标准（AVA基础值要求为术前45天内测得）•1名介入医生和2名经验丰富的心胸外科医生同意•患者症状确定来自于AS，而非源于合并的其他疾病，且NYHA分级≥II级-瓣口面积0.8cm2或EOA指数0.5cm2/m2-平均跨瓣压差40mmHg，或-最大流速4m/s2012ACCF/AATS/SCAI/STSExpertConsensusDocumentonTranscatheterAorticValveReplacement1.≤30天的AMI（WHO定义）2.主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性3.混合型主动脉病变（AS+AR3+）4.筛查期30天内血流动力学或呼吸功能不稳定5.任何原因需外科急救6.伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病7.LVEF20%8.严重肺动脉高压或左室功能障碍9.超声证实心内的大块血栓或附着物10.有抗凝禁忌或过敏患者排除标准11.≤超声测量瓣环18mm或25mm12.MRI证实6个月内的CVA或TIA13.肾功能不全（CR3mg/dl）或需透析的终末期肾病14.预期寿命12月15.严重无自主能力的痴呆16.严重主动脉疾病17.严重二尖瓣返流TVAI总结•为主动脉瓣疾病的治疗带来了根本性的变革，为传统的外科AVR提供了替代治疗•在AS患病人群中的广泛应用有赖于技术的革新和临床试验的结果•TAVI仅推荐用于外科手术禁忌或高危外科手术的患者，尚不推荐用于：•TAVI团队的建立•专用于TAVI手术患者的评分系统（制定中）可接受的外科手术风险二瓣化生物瓣治疗失败严重二尖瓣环钙化或严重MR中度AS其他：严重AR和主动脉瓣下狭窄左心耳封堵术动物试验证实了左心耳封堵术的可行性Circulation2002:221725条狗成功置入PLAATO封堵器•封堵术VS华法林的非劣势随机对照临床研究•入选患者：非瓣膜性房颤患者•美国和欧洲共59个医学中心–封堵术组：463名，45d、6m和1y行TEE检查–华法林组：244名，INR的目标值范围2-3–临床随访5年–安全终点：出血、手术相关并发症–有效终点：卒中、死亡、体循环栓塞WATCHMAN-LAA封堵术预防卒中PROTECT-AF研究Lancet2009:534PROTECTAF研究共707例，华法林组244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman组件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05)Lancet2009:534PROTECTAF研究：成功植入者的比较Lancet2009:534Watchman封堵器置入术后5年JACC2010Vol.55:24PREVAIL研究华法林组138例，Watchman269例，所有患者均有抗凝指征随访18个月，一级终点：卒中、体循环栓塞和死亡左心耳封堵组一级终点发生率为6.4%华法林抗凝组一级终点发生率为6.3%JAmCollCardiol2014;64:1–12左心耳封堵术的安全性进一步提高JAmCollCardiol2014;64:1–12PREVAIL研究AMPLATZERCardiacPlug左心耳封堵器52名抗凝治疗禁忌症的非瓣膜病房颤患者98.1%的患者成功接受了左心耳封堵术器械栓塞发生率1.9%心包积液发生率1.9%平均随访20个月JAmCollCardiol2013;62:96AMPLATZERCardiacPlug左心耳封堵降低卒中率JAmCollCardiol2013;62:96肾动脉交感神经消融术SIMPLICITYHTN-1研究45名顽固性高血压患者1名术中出血肾动脉夹层随访12个月消融可显著降低血压Lancet2009;373:1275–81SIMPLICITYHTN-2多中心前瞻性随机对照研究106名难治性高血压病患者随机分到手术组和药物治疗组比较6个月后两组间血压下降值Lancet2010;376:1903–09肾交感消融显著降低血压SIMPLICITYHTN-2Lancet2010;376:1903–09Lancet2010;376:1903–09SIMPLICITYHTN-2大部分患者收缩压下降超过10mmHgSIMPLICITYHTN-3多中心前瞻性随机对照研究525名难治性高血压病患者，2:1随机分到手术组和假手术组假手术组只进行肾动脉造影比较6个月后两组间血压下降值NEnglJMed2014;370:1393-401两组间收缩压下降值无统计学差异NEngl