腰大肌脓肿的诊断

腰大肌脓肿的诊断与治疗现状沭阳县人民医院骨三科刘守正•腰大肌脓肿是一种慢性炎症，是一种感染性肌炎的总称，是多种类型的细菌、真菌、寄生虫和病毒都可引发，而结核分枝杆菌只是一种致病菌。•腰大肌脓肿可分为原发性腰大肌脓肿及继发性腰大肌脓肿两类。据文献，其发病同脊柱结核类似，也呈逐渐上升趋势。发病率•20世纪80年代一项研究通过分析1881年到1985年之间发布于世界各地的文献估计，其年发病率只有大约3例/年。6年以后的另外一项研究通过文献回顾再次提出，其年发病率达12例/年，认为其发病率上升与超声及电脑断层扫描技术的发达有关。最近国外有关流行病学研究报道，从1990年到2004年西班牙11所医院各所平均每年就诊人数9例，而英国2002年-2005年之间每所医院平均每年就诊人数5例。由此可见腰大肌脓肿患者病例并不少见，呈明显上升趋势。发病机制•腰大肌位于腰椎椎体和横突之间，起自第12胸椎和腰1-4椎体的椎间盘，横突根及腱弓，肌纤维向下外与髂肌共同组成坚强的髂腰肌腱，经腹股沟韧带及肌腱隙，止于股骨小转子。其周围与腹膜后淋巴结、肾脏、胃肠道、腹主动脉及骨骼等结构毗邻，并有丰富的血液供应。•目前国内外有关其确切发病机制的研究很少，但腰大肌特有解剖是导致血液传播或经过周围组织蔓延引起腰大肌脓肿的基础。目前普遍认为，原发性腰大肌脓肿是由远处感染灶通过血液循环传播，引起腰大肌脓肿，其中呼吸道是主要来源。而继发性腰大肌脓肿是通过邻近周围组织的感染直接蔓延到腰大肌所引起，其主要来源于脊柱和胃肠道。•腰大肌脓肿的病因呈不断演变过程。20世纪初结核分枝杆菌为引起原发性和继发性腰大肌脓肿的主要病原体。随诊抗结核药物的广泛应用，结核病治疗水平的不断提高，结核性腰大肌脓肿也逐步控制。上世纪后半叶在发达国家金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和类杆菌逐渐成腰大肌脓肿的主要病原体。其中金黄色葡萄球菌在原发性腰大肌脓肿所占比例高达85%，大肠杆菌在继发性腰大肌脓肿中占主要地位。•随着耐药性结核分枝杆菌的产生、HIV感染患者增多、全球结核病发病率的逐年增高，在结核病高发的发展中国家结核仍然是引起腰大肌脓肿的主要病因。易感因素•目前腰大肌脓肿确定的危险因素有静脉注射毒品、肿瘤、糖尿病、艾滋病感染、炎症性肠病、酗酒、外伤、活动性肺结核、慢性肝病和晚期肾脏疾病等。随着静脉注射毒品和艾滋病感染人群明显增多，这些人群中腰大肌脓肿发病率明显增加。•腰大肌脓肿一般很少发病于儿童，原发性腰大肌脓肿的平均发病年龄较低。而继发性腰大肌脓肿的平均发病年龄较高。临床表现•腰大肌脓肿的主要临床表现有发热、腰背部、下腹部的疼痛、跛行、腰背部或腹股沟区包快等，当脓肿对腰大肌肌纤维的破坏严重时，有可能影响髋关节活动，还有可能引起厌食、体重减轻、乏力等全身症状。其中发热、疼痛和跛行是腰大肌脓肿的最主要的临床表现。•发热是非结核性腰大肌脓肿的最常见的临床表现，而结核性腰大肌脓肿发热少见，主要以腰背部的疼痛为主。•由于腰大肌脓肿的临床表现缺乏特异性，因此容易被患者和临床医师所忽视，这些非特异性的临床表现是导致很多腰大肌脓肿患者特别是对于原发性腰大肌脓肿的漏诊或误诊主要原因之一。诊断方法•腰大肌脓肿的诊断包括影像学诊断和微生物学诊断两个方面。•X线片在腰大肌脓肿的特异性不高。•B超虽然有较高的特异性但其结果受体型及操作者的影响，已不做诊断腰大肌脓肿主要检查。•CT和MRI诊断腰大肌脓肿特异性高达100%，是金标准，其中MRI在鉴别继发性和原发性腰大肌脓肿方面有更重要的临床意义，作为首选。•微生物学诊断包括•1）明确诊断，包括脓培养阳性、血液培养阳性和脓培养和血培养都阳性三种。•2）可能性诊断，包括除了脓培养和血培养以外其他样本培养阳性，组织学和临床特点相似，血清学检查支持等三种情况。•3）无微生物学诊断，其余结果都归属为无微生物学诊断依据的病例。治疗•抗生素治疗是腰大肌脓肿治疗的基础，早期要根据培养结果选用抗生素。•单纯抗生素治疗不能控制腰大肌脓肿感染的进一步发展，在应用抗生素的基础上进一步引流。•继发性腰大肌脓肿是由附近脏器的疾病蔓延所导致，因此尽早在抗生素的基础需要切开引流、彻底病灶清除，这可以明显缩短继发性腰大肌脓肿患者的住院天数，对减少并发症或死亡率至关重要。•引流方式有CT引导的穿刺引流（PCD)）和切开引流两种。PCD作为一种微创治疗方法，有操作简单，成功率高，效果明显等很多优势，PCD失败原因可能跟脓肿呈多囊性，复杂脓肿壁厚或有双重感染等因素有关。•切开引流平均住院时间较短，复发率明显低于穿刺，目前是治疗原发性腰大肌脓肿的可靠方法。•美国研究者Wael等认为，影响原发性腰大肌脓肿治疗的最重要的因素是脓肿的大小，如果脓肿直径3cm，可单用抗生素治疗可以控制，很少需要行PCD，如果3cm时，常常要行PCD治疗，而切开引流用于继发性腰大肌脓肿、PCD失败或复发的病例。•一般化脓性感染的患者术后用抗生素2周-4周左右，而原发性结核性腰大肌脓肿的患者术后用抗结核药物时间较长，一般在术后6月-1年时间，在此期间建议口服保肝药物治疗，并术后定期复查肝、肾功能，防止急性肝、肾功能衰竭大发生。Thanksforyourattention！