搜索
XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX性别：男年龄：46岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2017-04-28；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX联系电话：XXXXXXX一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现患者可独立步行，生活完全自理。既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。一般临床资料：生命体征稳定。康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常左侧踝关节背伸0°5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+++）；原始反射：阳性支撑反射（+）病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/ⅡBerg评分：45分7）感觉评估：右侧正常左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。8）协调评估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+，协调功能Ⅲ级9）二便：正常10）并发症：左侧跟腱挛缩11）高级脑功能：正常（MMSE评分30分）12）ADL（改良Barthel）100分13）其他：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂，患腿膝过伸CT/MRI（2018-8-25杭州邵逸夫医院）：右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。康复目标：（结合患者需求）1.近期目标：步行安全性提高2.中期目标：步态矫正目前需要解决的问题：1．左侧髋周肌力及骨盆控制（计划1-3）2．左侧下肢负重及平衡协调能力（计划4-7）3．左踝关节综合训练（背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等）（计划8-10）4.左上肢控制及协调训练（计划11-12）康复治疗计划：1．手法引导式髋内收、外展、前屈训练，20分∕次，2次∕日注：训练时不断输入正确动作，纠正异常动作2．患腿单桥，10s∕个，10个∕组，2组/次，2次/日3．俯卧位，屈膝伸髋训练，5分钟/次，2次/天4．坐站训练，10次/组、2组/次，2次/日注：⑴Bobath交叉握手引导重心前移⑵高一组，低一组⑶高—低—蹲5．患侧支撑，患腿上下高箱，10分∕次，1次∕日注：⑴动作缓慢进行⑵双手扶持进行—单手扶持进行—无扶持进行⑶逐渐过渡到伸髋下启动进行⑷配戴AFO进行6.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练，5分钟/次，2次/天7.坐位MOTO训练，20分钟/次，2次/天8.手法引导综合踝背伸训练，10分钟∕次，2次∕日注：结合感觉输入、视觉补偿8.踝关节离心跖屈训练，5分钟/次，2次/天9.斜板牵伸训练，15-20分钟/次，2次/天10.踝背伸FES，20分∕次，1次∕日注：强度为患者能承受的最大值，原则上下肢不超过80mA11．作业治疗：推磨砂板+插棒训练，20分/次，1次/日12.上肢MOTO训练，20分钟/次，2次/天13.普通针刺上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等下肢：足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等其他部位：关元、气海、百会、颊车、地仓等注：治疗原则为疏通经络、疏调阴阳、调和气血、扶正祛邪治疗师：XXXXX时间：2018年9月25日