精神病的家庭护理与康复

精神病的家庭护理与康复浙江省精神卫生办公室主要内容精神健康与精神疾病精神病常见症状精神分裂症与心境障碍抗精神病药的适应症精神病人的家庭护理与精神病患者相处精神疾病的康复一、精神健康与精神疾病几个相关问题精神健康（mentalhealth）——精神卫生、心理健康、心理卫生广义的精神卫生——提高全民的精神健康水平狭义的精神卫生——精神疾病的防治精神卫生问题（mentalhealthproblems）又称心理卫生问题。精神卫生问题的存在是一种非常普遍的现象，许多人都会存在精神卫生问题，自己可能意识不到。精神疾病（mentalillness），又称精神（心理）障碍（mentaldisorder），是指精神活动出现异常，产生精神症状，达到一定的严重程度，并且达到足够的频度或持续时间，使患者的社会生活、个人生活能力受到损害，造成主观痛苦的一种疾病状态。精神病（重性精神疾病）和非精神病性精神障碍（轻性精神疾病）亚健康状态(第三状态)精神健康与精神障碍的关系精神健康轻性精神障碍精神病·精神愉快·情绪不稳·神经症·精神分裂症·精力充沛·效率下降·人格障碍·情感性精神障碍·社会适应良好·人际冲突·适应障碍·能正确处理心理危机·一种理想和追求精神病人的婚育问题法律并未禁止精神病人婚育不能在急性发病期婚育婚姻大事之前应考虑的问题最好在病情稳定两年之后评估患者的生活能力、家庭责任感和人际交往能力对婚姻的期望值对方对病情的理解和承受能力最好不要在婚前隐瞒病情“冲喜”不能治疗精神病生育医生的建议：最好不生理由：●敢不敢停药？●不停药敢不敢怀孕？●遗传因素●家庭环境对子女成长的影响司法鉴定精神病人涉及法律问题时，一般都要进行司法鉴定司法鉴定是确定被鉴定人在案件当时的责任能力或行为能力鉴定程序：由司法部门提出申请（不受理家属申请），医院的司法鉴定科了解病史、检查本人，最后出具鉴定结论。鉴定结论民事案件刑事案件完全行为能力完全责任能力限定（或部分）行为能力限定（或部分）责任能力无行为能力无责任能力二、精神病常见症状评估预后判断疗效确定诊断防止意外早期发现了解症状的意义如何获取症状诊断精神疾病尚缺乏有效的生物学指标观其言行，了解内心感受症状之间的相互联系——原发与继发动态观察精神活动的三个组成部分认知：感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力等情感：内心体验和外在表现意志行为：低级意志和高级意志知情意(一)错觉与幻觉错觉：歪曲的知觉幻觉：虚幻的知觉——无中生有幻觉*幻听幻味幻触幻嗅幻视（二）思维障碍思维障碍联想障碍内容障碍活动量和速度连贯性逻辑性活动形式妄想超价观念强迫观念思维奔逸思维迟缓思维贫乏病理性赘述思维散漫思维破裂思维不连贯思维中断思维云集象征性思维语词新作逻辑倒错诡辩性思维持续语言重复语言刻板语言模仿语言妄想定义——歪曲的信念（一种病理的信念，病与非病的分水岭）妄想的三大特点：●歪曲事实，甚至荒谬离奇●坚信不移，无法说服●个人独有，连最亲近的人也无法理解妄想的类型妄想关系妄想特殊意义妄想被害妄想影响妄想夸大妄想罪恶妄想臆病妄想嫉妒妄想钟情妄想被窃妄想变兽妄想内心被揭露感超价观念强迫观念牵连观念（三）记忆障碍记忆障碍记忆量记忆质记忆增强记忆减退遗忘错构虚构顺行性遗忘逆行性遗忘进行性遗忘心因性遗忘幻想性谎言（四）智能障碍智能障碍真性痴呆假性痴呆智力低下（精神发育迟滞）痴呆（获得性）童样痴呆Canser综合征全面性痴呆部分性痴呆（岛样痴呆）边缘状态89—70轻度（愚鲁）69—50中度（痴愚）49—30重度（白痴）29—0（五）情感障碍情感高涨欣快情感低落焦虑情感爆发情感倒错病理性激情强制性哭笑矛盾情感（六）意志障碍意志增强意志减退意志缺乏意向倒错矛盾意向（七）运动、行为障碍兴奋状态木僵状态违拗症（主动性违拗、被动性违拗）刻板动作模仿动作作态——装相离奇、古怪动作强迫性动作强制性动作（八）自知力——对自己疾病的判断能力包括三个层次：1.认识到自己的症状不是客观事实2.是由于精神疾病所至3.需要治疗“临床痊愈”的标准——●精神病症状全部消失●自知力完全恢复识别“假批判”谎称自己“有病”，以达到减药或出院的目的对策：●深入了解内心感受●观察其对治疗的态度●反复追问对精神病性症状的理解猜疑与妄想自知力缺乏与心理抵触必须要尊重专业医生的判断多方听取意见三、精神分裂症与心境障碍精神分裂症——什么“分裂”了？知情意意知情•具有思维、情感、行为等多方面的障碍•以精神活动和环境之间的不协调为特征发病及转归多起病于青壮年常缓慢起病首次发病的临床治愈率可达70%部分病人反复发作部分病人呈慢性化，可出现精神衰退精神分裂症的危害患病率高：世界平均水平约1%，中国6.55‰（女＞男，城市＞农村）住院率最高：占精神科住院患者的2/3复发率高：首次发病治愈后2年之内，如果不维持治疗，复发率高达80%致残率高：主要构成精神残疾症状演变趋势病程时间阳性症状阴性症状精神衰退治疗药物治疗为主的综合措施全病程治疗●早期干预●急性期治疗●维持治疗情感性精神障碍（心境障碍）抑郁症与躁狂症总是心情不好是病，好过头了也是病！心境障碍以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现，包括抑郁症和躁狂症一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退抑郁的基本症状“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退“三无”：无用，无助，无望“三自”：自责、自罪、自杀抑郁症自杀的危险因素严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越家庭支持系统差有抑郁和自杀家族史有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史自杀迹象写遗书整理旧物突然关心他人了断社会关系收藏药品、刀、绳等关注抑郁症关注情绪变化是社会文明进步的标志出现持续的忧愁与烦恼，应尽快寻求帮助轻型抑郁时，可以靠心理疏导、换环境、运动等方式调节。重度抑郁时，必须依靠药物现有的药物可以安全有效地改善症状心理治疗对抑郁症必不可少了解疾病性质，减少心理负担纠正负性认知，建立积极心态学会自我减压，客观面对挫折培养兴趣爱好，为所当为躁狂症“三高”：情感高涨、思维奔逸、意志增强睡眠需要减少夸大妄想食欲增加，性欲亢进易激惹精神运动性兴奋病程：持续一周即可确定诊断心境障碍的不同表现情感时间反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）四、抗精神病药物精神药物抗精神病药情感稳定剂抗焦虑药(镇静催眠药)抗抑郁药抗精神病药的适应症治疗所有精神病性症状，主要是：阳性症状——幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等阴性症状——思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等认知功能——注意障碍、记忆障碍、执行功能对症治疗，而不是对病治疗如何看待药物的副作用天平效应急性期康复期减少副作用提高疗效减少副作用提高疗效抗精神病药物的使用原则逐渐加量最大耐受剂量逐渐减量最低有效剂量时间药量急性期巩固期减量期维持期2-4周3-6月1-3月5年以上抗精神病药的使用原则●缓慢加减●系统治疗足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上●尽可能单一用药●长期维持治疗：剂量与疗程因人而异什么是好药？（安全、有效、简便、经济）副作用少：无过度镇静，锥外反应轻，无长期后遗症疗效好：改善阴性、阳性症状，提高认知功能服用简便：依从性高经济：成本收益比合理五、精神病人的家庭护理家属在患者康复中的作用患者家属医生患者不吃药怎么办？拒绝服药的原因●副作用●认识问题●病情(自知力缺乏)对策●减药或换药●反复说明停药的危害●一劝二骗三强制●“暗服药”——尽量不用或少用药吃下去了吗？——谈“藏药”方式：将药片藏在舌下、腮部或夹在手指缝中药吃下去了吗？——谈“藏药”危害●疗效无法保证●血药浓度不稳，导致严重副作用对策●家属保管药物，看着患者把药服下●检查口腔●不要马上离开●观察病人服药后的反应●监督要从严，说教要从宽●使用长效针剂治疗精神病人的危险行为危险行为：自伤、自杀；伤人、毁物；出走易导致危险行为的症状●命令性幻听●被害妄想●药源性焦虑、抑郁●兴奋、躁动如何看门诊初诊●程序：家属──患者──家属●需提供的病史资料：起病时间、诱因、表现、诊疗过程、疾病转归以及患者的生活、社交、工作、学习等情况。如何看门诊复诊：介绍上次就诊以来的变化，包括症状、服药情况、疗效、副作用、生活、工作情况等如何看门诊注意事项●明确就诊目的●提供病史要真实、客观●叙述简单明了，重点突出●最好作书面准备●谁在场，谁不在场？●保留病人的文字材料，记录病人的原话何时需要住院自伤、伤人倾向严重的情绪抑郁，悲观绝望原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象；拒绝治疗，劝说无效；伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药物滥用。[附]精神病人的肇事肇祸倾向的评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。患者服药期间，家属应观察——1.睡眠：每天的睡眠时数，有无入睡困难、多梦、早醒？2.饮食：有无食欲下降、恶心、呕吐或呛咳？3.大便：几天一次，是否干燥？4.小便：是否排尿困难？5.脉搏：是否感到心慌？安静时每分钟多少次？6.口水：感到口干，或流涎？患者服药期间，家属应观察——7.运动：是否不灵活，或颤抖？8.情绪：沉默寡言？躁动不安？9.性功能：性欲亢进或减退？月经不调？10.体重：增加或减轻？11.皮肤：皮疹？色素沉着？12.化验：血常规、生化、心电图严重不良反应的处理1.急性肌张力障碍●口服安坦●送医院2.吞咽困难●吃半流食●立即通知医生●减药或换药3.血白细胞下降●立即通知医生●加用升白细胞的药物●密切监测血象●停药严重不良反应的处理4.过敏性皮疹●通知医生●寻找过敏源●服用抗过敏药●停药观察5.药源性癫痫大发作●防止摔伤●不要用力按压四肢●减药或换药●加用抗癫痫药物家属常见的误区及注意事项发病早期（发病→接受正规治疗）常见误区注意事项否认患有精神病早期发现精神异常紧张、恐惧、不知所措尽快接受现实、稳定情绪内疚、自责、羞耻感通过各种可能的途径(亲友、书报、咨询等)了解有关知识盲目就诊、服药尽早到精神病专科医院就诊惧怕西药的副作用而不遵医嘱严格遵医嘱，督促病人服药家属常见的误区及注意事项治疗中期（接受正规治疗→临床治愈）常见误区注意事项对加药犹豫不决了解药物常识住院恐惧正确掌握住院和出院时机求治心切，频繁换药或换医生与医生建立固定的联系，建立打“持久战”的心理准备见好就收，不了解何为“治愈”了解疗效判定标准复诊不及时督促病人定期复诊记录患者康复日记家属常见的误区及注意事项康复期（痊愈之后…）常见误区注意事项擅自停药，好了伤疤忘了疼摸索维持治疗的药物剂量过度保护用药简单化冷漠、指责鼓励病人料理生活、交流情感对“病”过于敏感，草木皆兵合理安排生活节奏期望值过高或过低识别复发早期征兆六、与精神病患者相处家属的角色护士——关心、照料患者的生活医生——向患者讲解各种药物的作用，督促他遵医嘱服药朋友——诚恳地交换意见、讨论问题长者——迫使患者去完成那些他不愿做、却必须要做的事，比如定时休息、生活自理、门诊复查、按时按量服药等。了解患者的感受病态感受随时出现、无法自控难以区分症状与现实正常人难以想象的主观痛苦既发的紧张、恐惧、敏感注意力难以集中敌视、攻击倾向孤独无助、渴望关心家庭沟通的意义了解患者的内心感受建立和谐的家庭气氛介绍知