艾滋病职业暴露管理要求与处置流程

名称危害分类名称危害分类埃博拉病毒一乙型脑炎病毒二疯牛病二霍乱弧菌二人免疫缺陷病毒二鼠疫耶尔森菌二SARS病毒二炭疽芽胞杆菌二脊髓灰质炎病毒二结核分枝杆菌二汉坦病毒二斑疹伤寒立克次氏体二HBV(乙肝)6%-30%HCV(丙肝)3%-10%HIV(艾滋病毒)0.2%-0.5%医务人员感染HBV是普通人群的5-6倍最常见的职业暴露有三种，乙肝、丙肝、艾滋病暴露后尽快处理伤口和联合应用抗HIV药物预防性治疗能有效减少HIV感染的危险性。HIV的生物危害第一类、第二类病原微生物统称为高致病性病原微生物。人类免疫缺陷病毒（HIV）属第二类病原微生物，是高致病性病原微生物。HIV职业暴露的危险据国际公认的研究结果表明，医务工作者被艾滋病病毒污染的针具刺伤后，发生艾滋病病毒感染的机率为0.2-0.5%，粘膜表面暴露后感染艾滋病病毒的机率为0.09%。通过预防性用药，又可使两个感染率再各降低80%左右。国外曾对2712名无破损皮肤暴露者做过统计，结果无一人发生艾滋病病毒感染。根据中国性病艾滋病预防控制中心的资料显示，我国目前的艾滋病病毒职业暴露者，暴露者中尚无一例感染艾滋病病毒。艾滋病职业暴露处置流程医务人员发生艾滋病职业暴露立即局部伤口冲洗消毒处理，并1小时内报告医院院感科启动应急预案，对职业暴露进行核实评估确定为艾滋病职业暴露，暴露者填写《艾滋病病毒职业暴露个案登记表》，医院2小时内报告连州市疾控中心，同时采集暴露者暴露后24小时内血样进行HIV检测，完成单位内处置后，暴露者携带盖章的“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”，到连州市疾控中心邓有良医生进行评估处理院感科接报告后，指导暴露者完成院内处置和留存血样采集，引导暴露者到CDC评估处理CDC提供艾滋病咨询、行为干预和随访指导不需预防服药预防性服药，CDC发放第一次免费药品，此后药物凭医院证明到清远市人民医院免费领取，指导服药和副反应监测暴露者在暴露后4周、8周、12周、6个月随访检测HIV，并将检测报告报医院院感科。对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。院感科追踪收集暴露者随访检测结果和报告，完善《艾滋病病毒职业暴露事件汇总表》暴露医院将暴露者暴露后24小时内留存血样送医院检验科送检暴露者暴露后24小时HIV检测报告和随访期HIV检测报告医务人员艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。暴露源初筛阳性即按照职业暴露处理。提高重视、加强管理建立制度、完善预案全员培训、提升意识落实措施、规范操作完善流程、规范处置为了维护医务人员的职业安全，有效预防和控制医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，2004年，卫生部组织专家编写了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（卫医发〔2004〕108号）2009年3月中华人民共和国卫生部发布了GBZ/T213-2008《血源性病原体职业接触防护导则》，2009年9月1日实施。2013年12月，在中国国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全监管总局、全国总工会4部门联合印发的《职业病分类和目录》中，将艾滋病、白斑、爆震聋等职业性疾病进入调整后的职业病范畴之中。医护人员及人民警察在医疗活动或执行公务时感染艾滋病可享受工伤保险等待遇。2015年7月，为规范职业暴露感染艾滋病病毒的处理程序，并为艾滋病职业暴露诊断提供依据，国家卫计委制定了《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》（国卫办疾控发〔2015〕38号）。一、艾滋病职业暴露应急预案结合单位职业暴露的重点部门、重点环节及其危险因素，制定有针对性和操作性的应急预案。明确各部门和相关人员在预防和处置中的职责。二、培训制度三、工作制度四、登记报告制度对重大意外和事故必须进行报告和检测(1)发生重大事故时，在紧急处理的同时要立即向主管领导和专家报告。同时暴露后24小时内抽血检测HIV抗体，按照《全国艾滋病检测技术规范》的要求检测艾滋病病毒抗体，若抗体初筛检测阴性，需要在随访期内进行动态抗体检测；若抗体初筛检测阳性，进行抗体确证检测，若抗体确证为阳性，视为暴露前感染，将感染者转介到相关医疗卫生机构按规定进行随访干预和抗病毒治疗。（2）随访期是指发生职业暴露之后6个月。4周、8周、12周、6个月要定期检测。对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。(3)发生小型事故时可在紧急处理后立即将事故情况和处理方法报告主管领导和专家。暴露者应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行记录，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。——“艾滋病职业暴露个案登记表”单位和领导要对艾滋病职业暴露者的个人信息和检测结果进行保密。医疗卫生机构每年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，填写“艾滋病职业暴露事件汇总表”并报告到当地疾病预防控制中心。发生艾滋病病毒职业暴露后，所在医疗卫生机构应当请CDC专业人员对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行分析、综合评估HIV感染的危险。根据暴露级别和暴露源病毒载量的水平估计HIV感染的危险，确定是否进行预防性用药及采取何种预防方案。（1）轻度暴露：指皮肤被实心针刺伤或表皮伤，或粘膜接触少量（几滴）感染性液体。（2）重度暴露：指皮肤被空心针刺伤、深部刺伤，被可见到有血液的器械刺伤或器械曾放置于病人的动脉和静脉。粘膜接触大量感染性液体（大量血液喷溅）。《艾滋病防治条例》第三十九条第二款规定，未经本人或者其监护人同意，任何单位或个人不得向无关人员透露HIV感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。所有用于暴露后预防的药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生概率。因此，如需服用抗病毒药物预防HIV感染，有关人员应先告知当事人有关利益和风险，在知情同意和充分考虑利弊的的基础上自愿选择是否使用药物预防。暴露后预防的时间：预防性用药应在暴露后立即开始，一般在1h之内服药效果最好。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如24小时后），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗用药时间应持续4周。强调应用抗病毒药物是预防职业暴露是一个重要环节，但预防的效果并不是100%。目前国外也有多例预防失败的报道。所以，预防艾滋病职业暴露重点应该放在工作中尽量减少暴露。全员培训、提升意识培训内容：艾滋病病毒职业暴露的风险；职业防护要求、规范操作要求；职业暴露报告要求、应急处置办法和流程。培训目的：通过牢固树立相关人员艾滋病病毒职业暴露风险意识，降低医务人员艾滋病病毒职业暴露发生率。规范艾滋病职业暴露事件的处置，避免艾滋病职业暴露感染。落实措施、规范操作标准防护原则医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。不应该这样处理的图片防护措施医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。操作规范医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作中，要保证充足的光线，注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。安全注射使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或利用针头处理设备进行安全处置，可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。如果手术前已知每个手术病人HIV抗体检测结果，那么艾滋病职业暴露的可能性将会大大降低。对于急诊收治的手术病人，医生要在第一时间开具“术前四项”检查医嘱，检验科1小时内快速检测发出报告。手术前手术医生一定要查看HIV抗体检测报告结果。医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当在伤口旁端（从近心端至远心端）轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。艾滋病职业暴露留存血样包括：暴露源血样暴露者暴露后24小时内血样暴露者随访期内阳转血液样品每份血液样品含全血1支、血浆2支（每支2毫升以上），采样使用含EDTA抗凝剂的真空采血管。样品现场采集时至少有2名见证人（采血人员、陪同人员、暴露者在血样标签上签字并注明采血时间），填写采送样记录。术前：人员准备：配备内外巡回护士、无皮肤缺损和损伤。四肢皮肤有破损者不参加手术。术中一切物品均由内外巡回护士提供、传递。除非是手术安全和手术成功所必需，否则任何时候在开放伤口/体腔进行操作者不要超过1名。物品准备：用物齐全、力求简单。在确保手术正常进行的基础上尽量把室内不用物品移出手术间，手术床用一次性中单双层完全覆盖，手支架用一次性多用巾铺垫。应当准备洗眼站，以备发生事故时使用，在洗眼之前应取下隐形眼镜。环境准备：感染手术间。心理准备：医护人员感染主要通过针刺伤的伤口或粘膜接触患者的血液、体液被感染。而恐惧心理是预防AIDS的障碍，医护人员应深入了解其传播途经，提高警惕性，掌握正确的防护措施，消除恐惧心理。术中护理：人员要求：主刀、助手、洗手护士都要带N95口罩和眼罩及双层橡胶手套，鞋套（不赤脚穿拖鞋）、穿隔离衣、手术者穿双层手术衣（尽管双层手套不能“防止”锐器伤害，但是可将里层手套被穿透的风险减少6倍，由于双层手套的分流作用还可减少血液渗透量）、戴具有防渗性能的口罩和护目眼镜，穿具有防透性能的隔离衣或围裙。尽可能地减少皮肤的外露，避免病人的血液及引流物污染工作人员皮肤。环境要求：严格限制手术间人数，感染手术不安排人员参观，手术过程中手术间人员不能任意外出。术中防护1巡回护士及麻醉师做好自身防护带一次性橡胶手套，穿防水隔离衣、鞋套。为病人输液选用静脉留置针，选择充盈血管，二人密切配合进行静脉穿刺，操作严谨熟练，严格选择血管，尽可能一次成功，防止血液流出污染操作者，穿刺后针芯放在污染盘内以防被意外刺伤。护士不脱手套即浸泡于0．05％次氯酸钠消毒液中2分钟，如有血迹污染立即更换手套，然后再进行其他操作。手术过程中如需特殊物品，需由其他机动人员取送，巡回护士不要擅自离开手术间，以减少手术间以外环境的污染。2器械护士及手术医师的自身防护2.2．1穿一次性防水无菌手术衣，戴防护眼镜，防止血液溅入眼中。在不影响操作的前提下，可带两副无菌手套，以加强保护防止锐利器械刮破或术中撅裂而致感染发生。2.2．2传递器械时要求稳、准确，使用锐利器械（如刀、针等）时，通过金属盘传递利器，护士首先将器械放到托盘里递到医生面前，医生再拿起；用大器械时，护士将器械尖端对准自己、末端对准医生，然后再递给医