压疮的预防及护理.ppt

内科杨晓梅压疮预防和护理审视压疮管理现状压疮问题广泛发生在各级医疗系统中医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%住院老年人发生率为10%～25%脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关手术患者发生率为4.7%～66%美国压疮的发生率达9.2%压疮护理和预防压疮的基础知识压疮的评估记录压疮的预防压疮的护理•压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的定义2.侧卧位俯卧位坐位侧卧位人体小动脉端平均压力4.3KPa仰卧位常见部位压疮分期判断标准Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤难以分期的深部压疮压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现全层组织缺失、可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道压疮的分期及临床表现全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道压疮的分期及临床表现可疑的深部组织损伤局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后压疮的分期及临床表现难以分期的损害全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期压疮的评估评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良运动障碍感觉障碍急性病年龄体重血管病变等。外在因素：压力摩擦力剪切力潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势移动病人的技术大小便失禁等。压疮危险性的评估神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮的评估从头到脚皮肤检查流程1.头面部：面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）2.躯干部：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）压疮的评估从头到脚皮肤检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（以患者的头为中心，伤口的长、宽、深和潜行；二维面积评估：尺子测量伤口长和宽；三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述）四断（判断压疮分期）五录（记录于专用表格上）压疮的评估窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置压疮的评估量---少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（10ml/24h）---衡量敷料的干、湿记录颜色---清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色气味---伤口感染所产生的恶臭味---除去不透气敷料是会有异味压疮的评估压疮的记录一般性描述及记录：伤口部位、形状、大小、深度。用长*宽表示大小钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多深渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24h大量、中量、少量组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%压疮的预防压疮的护理传统处理方法方法：保持开放伤口，促进伤口结痂；伤口干燥。弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行；生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；患者疼痛；敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。压疮的护理现代伤口愈合理论伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境调节创面氧气张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子的释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面的神经末梢，减轻疼痛。为什么？1962年英国动物生理学家GeorgeWinter在“幼猪皮肤的浅表性上皮形成与瘢痕形成速度”的研究中，发现用聚乙烯膜覆盖伤口，其上皮化率增加了1倍；1963年Hinman和Maibach在人体上试验证实了湿润伤口比干燥伤口愈合快，至此出现了较为完善的湿性愈合理论。湿性愈合理论核心：使用各种活性敷料，促进坏死组织，痂皮的软化、溶解、清除，营造适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合为什么？为什么？伤口敷料的选择理想敷料的主要功能物理屏障控制伤口上的液体控制伤口上的气味控制伤口上的细菌和微生物低粘合性填充作用脱痂作用止血作用减少或去除瘢痕形成调节伤口周边的金属离子的含量加快伤口愈合速度敷料分类现代敷料•薄膜类敷料•水凝胶敷料•藻酸盐敷料•泡沫类敷料活性敷料•银离子抗菌敷料•生长因子敷料纱布优点：便宜、简单、吸收、保护缺点：无法保持创面湿润，延迟愈合纤维易脱落，异物反应，影响愈合肉芽长入敷料，更换时疼痛敷料浸透，病原菌易通过易干燥，粘连，损伤新生的组织换药工作量大半透膜敷料3M透明膜优点：1.透氧气和水蒸气2.阻止细菌跟液体通过3.保持湿润，促进自溶清创4.减少对伤口的摩擦，减轻疼痛5.透明，顺应性好，不需要二级敷料缺点1.吸收渗液能力强2.可能侵渍周围皮肤3.不能用于感染、深度伤口4.损伤脆弱及新生的皮肤适用于：表浅的伤口（保护伤口）、少量液或无渗液的伤口、作二级敷料（水凝胶、水胶体）更换频率：自然脱落水胶体敷料水胶体是一种粘性猪油膏，他们能提供一个湿润的环境，给清洁的伤口及肉芽组织，也可促进坏死组织的自溶性清创。优点：1.细菌不能通过2.促进自溶清创3.吸收少到中等渗液4.自粘性，不需二层敷料5.祛除敷料不损伤肉芽缺点：1.不用于大量渗液2.不用于感染伤口和骨、肌腱暴露的伤口3.不透明，不能用于密切观察的伤口4.可能在移除时引起周围脆弱皮肤损伤5.敷料边缘易卷边水胶体敷料适用于：1.低至中度渗出性伤口2.伤口的红色及粉色期3.Ⅰ、Ⅱ期的压疮4.小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤5.表浅和部分皮层损伤的伤口6.也作外辅料使用使用方法：1.选择大于伤口边缘2cm的规格2.更换频率：通常3—7d3.避免损伤周边脆弱的皮肤更换时先湿润敷料再去除，可减少损伤正常或新生皮肤藻酸钙钠盐优点：1.高吸收性，可吸收大量渗液2.渗出液发生Na+/Ca++交换，促进凝血3.形成凝胶，保护神经末梢，减轻疼痛4.溶解坏死组织，促进自溶清创5.能填充死腔、潜行缺点：1.需二级敷料2.不适合干性焦痂及渗出少的伤口藻酸钙钠盐适用于：1.中到大量渗液的伤口2.轻度出血的伤口3.黄色腐肉、坏死组织的伤口4.填充腔隙、窦道、潜行使用方法：1.按伤口大小裁剪2.用薄的水胶体做二级敷料3.填充腔隙时，松紧适宜，便于取出4.更换频率：①通常12小时到4天②根据伤口条件及渗出情况泡沫敷料优点：1.快速、大量吸收创面渗出液2.半透膜阻隔性能，预防交叉感染3.轻便、使用方便、顺应性好，适合各部位4.泡沫垫缓解外界压力5.抑制过度生长的肉芽组织缺点：1.无粘性产品需二级敷料2.不透明、不方便观察伤口3.不用于焦痂伤口适用于：1.高渗出性伤口2.小面积的浅Ⅱ°烧伤3.肉芽、上皮形成的伤口4.肉芽过度生长的伤口5.引流管周围吸收渗液银离子抗菌敷料抗菌敷料---银离子银离子敷料能持续有效的释放银离子，减少创面；还能有效处理渗液和控制气味。适应症：各种局部感染的预防和治疗。缺点：不能用于银过敏的病人及磁共振检查的病人，使用时间不超过两个月。水凝胶敷料（清创胶）它们含有很高的水分，分为胶状和片状，不能吸收大量渗液。适应症：①部分或全层损伤②坏死或脱皮性伤口③小到中量渗液④水合作用，促进自溶性清创缺点：①不能用于严重渗出伤口②不能用于感染伤口更换：①通常12~48小时②根据伤口条件和渗液情况敷料使用哪种敷料最好？没有一种敷料具备所有理想敷料的特点没有一种敷料适合一个创面的各个阶段应根据伤口的具体情况选择合适敷料选择敷料时要考虑清创能力：水凝胶、水胶体敷料、其他吸收能力：海绵类敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料保护新生上皮组织应注意敷料的更换时间与粘性程度抗菌能力：现有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力I度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血裁剪敷料II度压疮------水疱特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显处理方案：保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖透贴；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，覆盖溃疡贴/透明贴。III-IV度压疮的治疗方案干痂：清创胶＋溃疡贴/透明贴黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料肉芽生长期：泡沫敷料窦道（潜行）：藻酸盐填充条＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料不可分期压疮伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉焦痂覆盖。只有彻底清创才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。处理方案：1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创4、难以切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴注意事项伤口清洗：使用生理盐水冲洗，不要使用消毒剂（如碘伏），避免其对新生肉芽组织有杀伤作用。清洗后用无菌纱布擦干。清洗方法：1、棉球擦拭2、注射器冲洗3、涡流状冲洗法：瓶口插注射器针头粘贴时应为无张力固定，从中间向四周固定保证干燥无气泡揭除时从敷料边缘沿对角线水平牵拉后揭除，勿使用暴力，防止新生组织损伤。总结注重患者皮肤保护、预防为主。发生压疮后，准确评估，统一规范记录，根据压疮情况妥善选择敷料，根据压疮不同阶段特点、动态选择处理方法。动态观察压疮转归，改善预后。谢谢！