胸部物理治疗的应用

胸部物理治疗的应用ICU•胸部物理治疗在国外已开展了30多年•20世纪70年代初期呼吸理疗仅发展在初级阶段，呼吸理疗的概念也仅限于基本的翻身、拍背、吸痰。•80年代，呼吸理疗的发展已经有了很大的进展，功能和服务领域在不断扩大。•90年代呼吸理疗更趋完善，更具系统性。已发展为医院中不可缺少的一个重要部门（物理治疗部门）。•胸部物理治疗不仅可以治疗肺部疾病，而且对于长期卧床患者，以及术前、术后患者的早期干预治疗，可以起到预防呼吸道并发症，降低呼吸道感染率的作用。•在现代医学发展的今天，胸部物理治疗的服务领域已经扩展到社区、家庭。•目前在我国发展尚未完善，只停留于简单的翻身、拍背、吸痰，而且效果不明显。•胸部物理治疗的概念•胸部物理治疗的适应症与禁忌症•胸部物理治疗在监护室的应用•胸部物理治疗的评估•胸部物理治疗技术•胸部物理治疗技巧•胸部物理治疗的有效评价一、概述概念：胸部物理治疗是指用物理的技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法。方法:•体位引流、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习。胸部物理治疗的作用•清除气道分泌物：降低大气道阻力，有利于肺的扩张，降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。•促进肺的扩张，增加局部灌注。•从而有效的吸入氧气，呼出二氧化碳，改善通气，使呼吸肌发挥应有的功能，改善肺部状况。目标：改善缺氧，减少呼吸做功，改善氧合，帮助维持足够的肺容量，将肺部状况改善，降低呼吸道感染的发病率，降低急慢性肺部疾病的住院时间。胸部物理治疗的适应症与禁忌症适应症：•无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，当出现有过多或不正常分泌物滞留时。•分泌物阻塞引起的肺不张，伴有动脉血氧下降，意识改变，气管插管，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者。•呼吸或全身肌肉营养不良的患者。禁忌症：•肋骨损伤•严重支气管痉挛或哮喘发作•肺脓疡、肺部肿瘤或气胸无胸腔引流•高颅内压，血液动力不稳定情况。•咯血或凝血病、左心衰•异物吸入或特别的呼吸困难肺部物理治疗在监护室的应用•长期卧床•重症肺炎•分泌物阻塞引起大片肺不张•各种严重呼吸道疾患•呼吸衰竭•呼吸窘迫综合征•使用机械通气的患者此外，较长时间的全身麻醉刺激引起支气管痉挛、分泌物增加、纤毛运动差、咳嗽反射差、分泌物堵塞管腔，以及吸入性肺炎引起肺不张，使肺通气量下降，肺顺应性下降，导致低氧血症、二氧化碳潴留，长期肺不张或反复发作的肺炎可导致支气管扩张、肺脓肿，严重者可发生心力衰竭和呼吸衰竭，甚至危及生命。而肺部物理治疗能改善通气，使呼吸肌肉收缩扩张良好，有效清除大、小气道分泌物，降低气道阻力，提高PaO2、降低PaCO2、改善SaO2，增加肺的顺应性，减少细菌的侵袭力。二、胸部物理治疗的评估•首先是病史的评估，获得疾病有关信息，如：症状、用药史、治疗史、病情的发展。•通过X线片、CT、MRI等检查结果明确胸部物理治疗的操作范围，了解患者的主要问题和疾病有价值的信息。体格检查一、望诊•一般观察：生命体征、临床表现、神志、面色、伤口位置、瘫痪、水肿情况，异常姿势。患者配合情况、静脉及动脉导管，引流管、各类仪器设备使用情况。（监护仪、呼吸机、氧气面罩）痰液的量、颜色、粘度•评估患者咳嗽的能力，是否能进行有效咳嗽•特殊观察:头部与颈部可观察鼻翼扇动、点头呼吸、紫绀。呼吸运动可进行肺部、腹部的观察，了解有无异常呼吸及呼吸凹陷（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙向内凹陷）情况。二、触诊•感觉两侧胸廓扩张是否对称，胸廓、腹部运动情况，同时感受是否有分泌物积聚。三、听诊•呼吸音有无缺乏或减弱•听诊顺序从肺尖开始，自上而下，前面→侧面→背面。同时两侧对称部位要进行比较。三、胸部物理治疗技术•体位引流•拍背•震颤•咳嗽•气道抽吸•呼吸练习体位引流根据气管、支气管的解剖特点，借助重力作用促使各肺叶、肺段的支气管痰液排出行胸部理疗技术前需要先掌握患着的需要及患者肺部病变部位（胸片、听诊）。协助患者采取合适的体位以有利于分泌物引流，促进气管内分泌物的清除。体位引流原理•利用重力调整患者体位，使各肺叶或肺段分泌物流入大气道内，借助于咳嗽而排出体外，因而又称重力引流。基本原则是使病变部位放在高位，引流支气管的开口方向朝下，以促进分泌物的引流，促进排痰，改善日常的通气功能，改善动脉血氧合，缓解呼吸困难。体位引流了解支气管树的解剖，左右支气管进入左右两侧肺内，右肺分为上、中、下3叶，左肺分上、下两叶，每叶的区域划分是体位引流中正确位置设置的重要参考。生理影响体位改变与肺容量•从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml。•受力大的部位肺灌注相对增加。•机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。•对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位压迫患侧肺时，PO2下降。•当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高。体位引流注意事项•重症患者的体位安置非常重要，头低位易引起呼吸困难，需谨慎，有明显呼吸困难伴发绀的患者，近1～2周内有咯血，严重高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。•反流、腹部手术、神经外科、心脏手术后的患者不宜头低位引流，可采用侧卧位进行。体位引流注意事项•餐前或餐后2h进行，以避免发生呕吐。•每次体位引流时间10～15min。•根据临床情况，每天维持2～6次。•引流过程中注意观察患者病情变化。拍背原理•拍背利用手腕力量，将手掌弯曲呈弓形有节凑地拍打患者背部，减少分泌物附着于气道壁，将痰液移出，并增加气道传送速度。拍背方法•患者取坐位或侧卧位，将手掌弯曲呈空杯状，五指并拢，利用腕关节力量，有节凑地拍打患者背部，扣击方向是从背部从下向上,从外向内叩,使粘贴在气管壁上的痰液容易脱落.•可单手也可双手均匀交替操作，力量适中，拍背频率：儿童和成人约60次/分，易引起支气管痉挛者频率应慢。注意事项：•患者的皮肤需一薄层的衣服盖住。•拍背技术不应产生疼痛或不适。•不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。•餐前或餐后1小时进行注意事项：•手法正确.判断方法是听到空空的叩击声而不是啪啪的拍打声.•注意拍背时避开骨突处,如肩胛部,脊柱、拉链、纽扣等.•建议雾化吸入稀释痰液后行拍背治疗,痰液更容易咳出,效果比较好.当患者出现皮肤情况、凝血病、骨质疏松、佝偻病、心律不齐、出现呼吸暂停、心动过缓、治疗中烦躁、皮下水肿、颅内压高、脑室出血、肺水肿、严重的心功能不全等情况时，拍背不适合执行。注意事项：胸部扣击、震颤原理•通过叩击、震颤可间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。•振动肺泡、肺泡管及细支气管，促使气流进入侧支及小气道内。胸部叩击的方法•操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底自上而下，由外向内，迅速而有节律的叩击胸壁，震动气道，边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1~3分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。胸部扣击时间：宜在餐后2小时或餐前30分钟进行叩击频率约每分钟60次，2～3次/天每侧肺叩击1~3分钟扣击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰震颤•震颤是将一种细微抖动的压力间歇性的施于胸部，产生波能。操作者将手掌放在患者的胸部，肩部和手掌快速小幅度的颤动，并沿肋骨方向轻轻的压迫患者胸部，震动频率可达200次/分以上•胸部振颤应在患者呼气时进行，促进痰液活动和清除，同时呼气时按压胸部促使体内气体呼出，操作时要求患者深呼吸。•能刺激咳嗽、促进痰液的排出。胸部扣击、震颤注意事项•未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血•压、肺水肿患者，禁用胸部叩击、震颤。•胸部叩击时应避开乳房、心脏、肩胛骨、脊柱、拉链、钮扣处。•操作过程中应注意观察患者的反应。咳嗽•原理咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制。深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。咳嗽不总是在吸气前，如异物进入喉，可立即刺激咳嗽，排除异物，防止进入气道。如各种病理因素使纤毛运动受到影响，可能影响分泌物的排出，这时更应帮助患者有效咳嗽。刺激咳嗽的方法大量吸气，快速用力呼气，同时教患者咳咳咳。必要时刺激口咽部，产生咳嗽。有效的咳嗽是排除气道分泌物的重要手段。暴发性咳嗽•瞩病人取坐位或半卧位，头稍向前，先深吸一口气后紧闭声门，随着胸腹肌的突然有力收缩，声门瞬间开放，将气体冲出，咳出痰液，此方法需护士辅助按住患者伤口处，减轻伤口疼痛。分段咳嗽•一连串的小声咳嗽将痰液逐渐运动到喉部，再用力咳出祛痰的辅助措施术后病人因伤口疼痛不能主动的有效咳嗽，常需刺激咳嗽。常采用雾化吸入，气道内吸痰及气道灌洗促进痰液排出气道抽吸目的：清除气道分泌物，保持气道通畅，保证供氧、防止肺部并发症。抽吸的过程中可能产生合并症：气管支气管损伤、缺氧、心血管系统的变化、肺不张、颅内压的变化、气胸、细菌感染等。吸痰注意：•吸痰管的外径不应超过气道内径的1/2。•吸引间隔时间和频率应根据患者的个体需要而定。吸痰操作过于频繁易造成窒息，低氧血症、肺不张、气管粘膜损伤等诸多并发症，并会增加肺部感染的机会。•操作中动作轻柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意无菌操作。•吸痰注意：插入深度15~20cm，每次吸痰时间小于15秒，两次抽吸间隔3分钟。神志清楚的病人，痰液不易咳出时，可以协助按压气管，引起反射性咳嗽把痰咳出气管按压法•协助患者取平卧位或坐位，护士立于患者右侧，用左手托住患者颈后部，嘱患者放松，右手轻放于患者的颈前，用右手拇指于患者环状软骨下缘开始沿着气管侧壁实施下滑移动式按压至胸骨上窝处，按压力度由轻到重，以能引发患者咳嗽反射为宜。呼吸练习•训练病人有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，在吸气末停顿1～3秒再行呼气。这样可充分扩张肺泡，防止肺泡萎陷。•有利于改善患者通气和换气功能•使呼气时间延长，气道持续开放用力呼吸技术•张口深吸气后用力呼气或吹气•呼气时收缩腹肌和肋间肌使肺容量降低•放松呼吸后重新开始帮助呼吸道内分泌物由远端移向近端•提高咳嗽的有效性•主要用于支气管扩张、慢阻肺患者腹式呼吸•卧位时双膝向上屈曲放松前腹壁•用鼻吸气时腹部膨出•呼气时嘱患者紧缩上腹部，尽可能延长呼气•将手放在腹部感受呼吸运动•增强腹壁肌肉的收缩力•适用于呼吸肌无力而导致无效咳嗽的患者四、胸部物理治疗技巧•一般活动：长期卧床患有呼吸道疾病的患者，应鼓励患者多进行床上活动。重症者应协助更换体位，活动躯干、四肢，防止肺部并发症。•下床行走：病情稳定的患者，在手术后鼓励早期下床行走，促进胸廓运动。游戏法吹气球、肥皂泡、吹纸风车、或棉花球等，在进行游戏的同时也得到了呼吸练习。雾化吸入法•帮助气道湿化有利于分泌物引流。•支气管痉挛者可在雾化中加入支气管扩张剂，在胸部物理治疗前20分钟雾化。•用激素、抗生素雾化须在胸部物理治疗后进行，有利于药物的吸收。手术前后应用•手术前——指导呼吸练习，让患者掌握呼吸练习技巧，有利于术后做呼吸练习。•手术后物理治疗，尽量早期下床活动。给予呼吸练习指导，促进深呼吸，解释咳嗽的重要性，鼓励患者咳嗽，•可通过游戏法采取多种形式的呼吸练习，直到患者足以合作，积极参与呼吸练习，促使肺扩张，保持足够的通气，以减少肺部并发症和住院时间。胸部物理治疗的注意事项•应向患者解释目的，取得其合作，鼓励患者练习，根据患者情况向陪伴的家属给予必要的示范和指导，内容包括翻身、拍背、呼吸练习及卧位。•胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停止胸部物理治疗的注意事项•观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为血性、黄色粘痰或量增多等情况应及时报告医生。•胸部物理治疗需改变体位时，事先固定好放置的导管，如气管导管，骨折者搬动时需小心以避免移位胸部物理治疗的注意事项•血液病并发休克、血小板很低的患者，尽量用震颤手法，不宜用拍背手法•慢性阻塞性肺部疾病合并右心衰伴肝脏淤血肿大时，切忌拍右下肺以免加重肝脏损害，痰多时鼓励咳嗽胸部物理治疗的注意事项•胸、腹部有切口的慢性阻塞性肺部疾病患者，应鼓励咳嗽，加强呼吸练习直至患者下床•抽搐发作时，应密切观察，保持气道通畅，此时不能做胸部物理治疗胸部物理治疗的注意事项•胸骨骨折、