2019-骨质疏松症的规范诊治-文档资料

骨质疏松症的规范诊治骨质疏松症被忽视的公众健康问题骨质疏松症的定义骨质疏松症（Osteoporosis）是一种疾病。•特征:骨量下降，及由于骨量下降而导致的非创伤性骨折。•定义：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病正常骨骼骨质疏松性骨骼骨质疏松症：问题的严重性发病率高-----中国4000-8000万人患病60到70岁的妇女发病率为1/380岁或80岁以上的妇女发病率为2/3中国骨质梳松白皮书2009骨质疏松症：问题的严重性致残率病死率明显增高中国骨质梳松白皮书2009髋部骨折对生存质量的影响CooperC,AmJMed,2019;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%患者(%)日常生活中至少丧失一项独立活动的能力骨质疏松症最大问题隐性杀手病因•激素因素–雌激素水平下降，以老年女性为明显•局部调节因子•营养因素–钙、磷、镁摄入量不足–蛋白质–微量元素•遗传因素骨质疏松的临床表现主要是疼痛;其次为身长缩短、驼背;骨折等临床表现(1)•腰背酸痛是骨质疏松患者的最常见症状。–初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。–胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。–有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。临床表现(2)•身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。–身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致，–坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一。临床表现(3)骨折是骨质疏松症主要后果。–骨质疏松症发生骨折的特点：•在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折•骨折发生部位比较固定–好发部位•胸、腰椎压缩性骨折，•桡骨远端骨折（Colles骨折），•股骨颈及股骨转子骨折。骨质疏松的诊断正常(Normal):T-Score大于-1骨量减少(Ostepenia):T-Score在-1～-2.5之间骨质疏松(Osteoporosis):T-Score在-2.5以下严重骨质疏松(‘established’osteoposis):骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5个标准差，同时合并骨折者。WHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:临床上常用的测定方法单光子骨密度测量仪(SPA)单能X线吸收骨密度测量仪(SXA)双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)定量CT(QCT)定量超声骨质测量仪骨形态定量学检查生化检查等仅3%髋部骨折患者接受了骨密度检查仅15.8%女性及10.7%男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗)0%2%4%6%8%10%12%14%16%骨密度检测治疗女性男性3%15.8%10.7%上海13个区所有1、2、3级医院统计资料。男性1017例，女性1833例中国骨质疏松治疗现状当务之急:规范骨质疏松症诊治23个国家级骨质疏松诊疗指南2019-2019年间规范诊治的重要依据—诊疗指南指南的必要性标准化的诊治规范及流程减低医疗不一致性提高医疗质量无法完全消化大量的医学文献知识医疗资源有限证据可靠规范诊治的重要依据—中国诊疗指南原发性骨质疏松症诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2019年骨质疏松性骨折诊疗指南中华医学会骨科学分会2019年从指南看：骨质疏松症了解骨质疏松症的本质对骨质疏松症的两种认识WHOTechnicalReportSeries.1994。No.843WHOGuidelineforPreclinicalevaluationandClinicaltrialsinOsteoporosis.2019WHOTechnicalReportSeries.2019。No.921WHO定义(1994)骨量低下骨组织微结构破坏骨脆性增加易致骨折美国立卫生院NIH（2000）骨强度下降骨折风险度增加骨强度:骨密度和骨质量的完整性NIHConsensusdevelopmentPanel2000JAMA2019,285(6):785-795骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2019骨密度骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度指南中分类:骨质疏松症分为原发性和继发性继发性骨质疏松:肿瘤性药物性疾病内分泌疾病类风湿性疾病炎症性疾病废用性疾病其他原因1.发现高危患者（CaseFindingStrategy）临床危险因素评估（谁该测骨密度？）骨密度测定2.骨折的风险评估（谁该治疗？）3.骨质疏松治疗(如何治疗？)临床决策Kanis.JAOsteoporosisInt.(2019)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2019)16:1-5策略谁有危险？预测骨折风险的新观点发现高危患者（CaseFindingStrategy）•临床危险因素评估•骨密度测定骨质疏松性骨折临床危险因素•老龄•女性•亚洲或白人•低BMD•高骨转换•骨折家族史•前次骨折史•绝经早•性腺功能低下•长期糖皮质激素•影响骨代谢疾病•低体重•视力受限•神经肌肉障碍•吸烟•过量饮酒•饮料、咖啡•长期缺乏运动•低钙摄入•维生素D缺乏骨质疏松的临床诊断临床诊断指标：脆性骨折骨密度低下骨强度指标：缺乏BMD检查的临床意义•是最佳定量指标•反映50-70%的骨强度•可以用于：–诊断骨质疏松症–预测骨质疏松性骨折风险–监测自然病程–评价药物干预疗效骨密度测定骨密度测定方法双能X线吸收法(DXA)：金标准其他方法:单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT)超声检测都是参考和不确定标准年龄：女65岁以上，男70岁以上女65、男70岁以下有一或多个危险因素有脆性骨折史或(和)家族史的成年人成年后性激素水平低下影响骨代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测BMD？1项测BMD临床危险因素评估策略其它评估(筛查)方法定量超声测定法(QUS)：优点：预测骨折风险性类似于DXA；经济、方便，适合用于筛查，适用于孕妇和儿童。缺点：监测疗效不如DXA其它评估(筛查)方法X线摄片法：优点：可了解骨的形态结构骨折定性和定位鉴别骨质疏松与其他疾病缺点：早期诊断的意义不大。敏感性和准确性较低骨量下降30％才可以显现基层医院骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险•不代表全部骨强度•受人群、测定部位、技术影响•不是人人都有条件测骨密度•除骨密度，存在其它独立危险因素骨密度•可测量•诊断标准骨强度＝骨质量＋骨密度骨结构和骨大小骨转换率骨矿化程度微损害的累积胶元和基质的特征所有的骨强度要素，（骨密度、骨结构、骨矿化、微损害以及胶原和基质）都是基于骨转换的改变而变化的。因此骨转换应该是其他因素的基础骨高转换导致应力集中和穿孔衬层细胞骨破骨细胞应力集中：脆弱灶，削弱骨小梁结构穿孔骨的高转换与骨折风险增加相关•未经治疗的绝经后女性中，骨的高转换与骨量减少及髋部骨折风险增加相关•高转换可通过骨形成和吸收的标记物检测，这些标记物是骨折风险的独立危险因素1MeltonJ.,FebJBMR2019.钙调节激素甲状旁腺激素（PTH）：促进骨的吸收，维持机体钙、磷平衡。降钙素（CT）：抑制骨吸收，调节成骨细胞的活性，生物学作用广泛。维生素D及其代谢产物：包括维生素D、25（OH）D3、1,25(OH)2D3等。维生素D是调节体内钙、磷代谢重要激素，广泛参与细胞代谢与组织功能调节。骨转换的生化指标骨形成骨吸收总碱性磷酸酶（ALP）和骨碱性磷酸酶（BALP）抗酒石酸盐酸性磷酸酶（TRAP）骨钙素（BGP）I型胶原交联羧基末端肽（CTX）I型前胶原羧基端前肽（PICP）I型胶原交联氨基末端肽（NTX）骨粘连蛋白胶原吡啶交联（Pyr）及脱氧胶原吡啶交联（D-Pyr）骨唾液酸蛋白（BSP）γ羧基谷氨酸（GLA）骨蛋白聚糖（BPG）羟赖氨酸糖苷（HOLG）基质γ－羧基谷氨酸蛋白（MGP）尿总及游离羟脯氨酸（HOP）α2－HS糖蛋白钙与肌酐比值（Ca/Cr）骨特异性磷蛋白骨代谢生化指标检测的临床意义有助于骨质疏松症的分型，分别采取不同的治疗措施。有助于代谢性骨病的鉴别诊断。监测骨丢失率，预测骨质疏松性骨折的风险。抗骨质疏松治疗有效性的评价。•预防首次骨折•预防再次骨折预防骨折谁需要治疗？防治骨质疏松的目标哪些情况需要治疗?50岁后骨折骨密度危险因素治疗决策有无需考虑无需考虑基础治疗药物治疗无骨质疏松：T-2.5无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5T-1有基础治疗药物治疗无基础治疗CSOBMR指南，2019策略骨质疏松症的治疗治疗原则：缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。药物治疗根据对骨代谢的作用，可分为三类：•抗吸收类药物：雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐促骨形成药物：氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，vitK促骨矿化药物：钙剂，vitD骨质疏松治疗基础措施药物治疗调整生活方式（危险因素控制）营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）（重要，但不足够）非药物性治疗•饮食疗法–特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪–减少富磷食物如可口可乐–每天补充适量的维生素，如VitD–体育锻炼–通过运动，骨的生长可能得到特别的调节–可预防因不活动引起的丢失以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果。钙与骨质疏松正常成人每天需钙量为1～1.5g–中国人钙摄入量400mg/日。–老人肠道吸收钙能力较差，饮食摄入量常常不足。因此老人饮食外补充钙是预防和治疗骨丢失的方法。钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物2019年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921,2019WHO指出钙剂是骨质疏松的膳食补充剂药物补钙法钙剂的分类合成钙1.无机钙：2.碳酸钙、氯化钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氧化钙、氢氧化钙3.有机钙：4.氨基酸钙、枸橼酸钙、L-苏糖酸钙天然钙1.各种动物的骨粉2.从动物贝（如牡蛎壳、鸡蛋壳、蚌壳等）提炼煅烧而成，这种煅烧制的大多是碳酸钙、氧化钙、氢氧化钙其他一些微量元素的混合体维生素D与骨质疏松–有益于钙的吸收–预防跌倒、改善平衡能力–活性维生素D能预防脊椎骨折–活性维生素D可能预防非脊椎骨折维生素D的生理作用•对小肠的作用：促进肠钙的吸收，小肠全段粘膜细胞中均有1，25（OH）2D3受体，1，25（OH）2D3与VDR结合，影响DNA的转录过程，促进ATP酶的合成，促进肠钙的主动吸收。维生素D的生理作用•对骨代谢的作用：呈双向作用，即促进骨形成，又能刺激骨吸收1.直接作用：与成骨细胞受体结合，促进成骨细胞合成与分泌骨钙素。2.间接作用：促进肠钙吸收，为骨矿化提供钙的原料。3.促进破骨细胞前体细胞向成熟的破骨细胞转化，增加破骨细胞的数量而促进骨吸收。维生素D的生理作用•对肾的作用：肾小管细胞上有1，25（OH）2D3受体，可促进肾小管对尿钙和磷的重吸收。维生素D的生理作用•对骨骼肌的作用1.通过肌肉中的1，25（OH）2D3受体调节肌细胞的分化及优化肌细胞的形态2.诱导神经生长因子的合成3.调节肌细胞内的Ca通道、蛋白激酶A及C信号转导的途径，影响肌肉的钙代谢维生素D在骨密度方面的影响：用vitD、钙治疗可减少骨量的丢失对骨折的预防：部分研究发现对于确有vitD缺乏的老年妇女补充vitD及钙剂之后可降低25%的髋部发生骨折率，及15%的脊柱和腕部骨折发生率。然后对于vitD并不缺乏的人而言，补充vitD后效果并不明显。对于活性vitD同样如此。VitD的补充量为每日400-800单位。假如您只服用钙或维生素DCa++骨量骨量骨量防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降