原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)

原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）主要内容概述发病机制危险因素及风险评估临床表现诊断及鉴别诊断骨质疏松症防治Part01概述骨质疏松定义世界卫生组织(WHO)定义美国国立卫生研究院(NIH)定义骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。原发性骨质疏松症继发性骨质疏松症骨质疏松分类绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）:一般发生在妇女绝经后5～10年内老年性骨质疏松症（Ⅱ型）:一般指老人70岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松症（包括青少年型）:原因不明由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。流行病学早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7％，男性为14.4%据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万人以上，骨量减少者已超过2亿人。流行病学骨质疏松性骨折（脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆。50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上女性椎体骨折患病率约为36.6%。研究表明：1990-1992年间，50岁以上髋部骨折发生率男性为83/10万，女性为80/10万；2002-2006年间，男性为129/10万，女性为229/10万。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。Part02骨质疏松症发病机制原发性骨质疏松症大发病机制Part03骨质疏松症危险因素及风险评估体力活动缺乏饮食中营养失衡蛋白质摄入过多或不足高钠饮食钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）老龄女性绝经母系家族史低体重性腺功能低下吸烟过度饮酒饮过多咖啡、浓茶制动人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人）骨质疏松症危险因素骨质疏松症风险评估工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）骨质疏松症风险评估工具•1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？•2父母中一人有驼背？•3实际年龄超过40岁？•4是否成年后因为轻摔后发生骨折？•5是否经常摔倒(去年超过一次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒？•640岁后的身高是否减少超过3cm以上？•7是否体质量过轻？(BMI值少于19kg/m2）•8是否曾服用类固醇激素连续超过3个月？•9是否患有类风湿关节炎？•10是否被诊断出有甲亢或是甲旁亢、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？•11女士回答：是否在45岁或以前就停经？•12女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月？•13女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？•14男性回答：是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？•15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两)？•16目前习惯吸烟，或曾经吸烟？•17每天运动量少于30min？(包括做家务、走路和跑步等)•18是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？•19每天从事户外活动时间是否少于10min，又没有服用维生素D？•上述问题，只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险评估工具亚洲人骨质疏松自我筛查公式：(体重-年龄)×0.2=（OSTA）风险指数指数大于-1：低风险不用处理；指数小于-4：高风险要赶紧去医院进行治疗；指数在-1和-4之间：中风险去医院咨询WHO推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX），用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工具FRAX可通过以下网站获得：骨质疏松症风险评估工具骨质疏松性骨折的风险预测FRAX计算依据的主要临床危险因素、骨密度值及结果判断适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值2.5），因临床上难以作出治疗决策，适用FRAX工具，可便捷地计算出个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为40～90岁男女，40岁和90岁的个体，分别按40岁和90岁计算。不适用人群：临床已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。地区、人种差异问题：初步研究提示目前FRAX预测结果可能低估了中国人群的骨折风险FRAX应用中的问题和局限骨质疏松症风险评估工具•环境因素：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等•自身因素：年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动等骨质疏松症风险评估跌倒及其他危险因素Part04骨质疏松症临床表现脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日常活动而发生的骨折骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限腰背疼痛或周身骨骼疼痛骨质疏松症临床表现恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺少与外界接触和交流对心里状态及生活质量的影响疼痛脊柱变形骨折骨质疏松症引起的疼痛腰背痛或者周身骨骼疼痛，负荷加重时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐、及行走有困难天气变化时疼痛明显疼痛位置不固定，呈游走性酸胀痛反复发作骨质疏松症引起的脊柱变形健康的脊柱脊柱后凸（驼背）55岁以上绝经后期脊柱骨折危险性高于其它类型骨折75岁以上驼背髋骨骨折危险性高50岁更年期出现血管舒缩症状身高缩短或者驼背脊柱畸形、伸展受限胸椎压缩性骨折——可导致胸廓畸形，影响心肺功能腰椎骨折——可改变腹部解剖结构，可导致腹痛、腹胀、食欲减低等骨质疏松症引起的脆性骨折脊柱压缩骨折•最常见的骨质疏松性骨折•易漏诊或误诊为腰背肌劳损•愈合能力弱，易发生骨不愈合髋部骨折:•股骨转子间骨折和股骨颈骨折•患者特点：全身、骨质•20%的患者会在1年内再次骨折•＞20%的患者会在1年内因各种并发症死亡桡骨远端骨折：•常呈粉碎性、累及关节面•易残留畸形和疼痛•造成前臂、腕关节和手部功能障碍低能量或非暴力骨折Part05骨质疏松症诊断及鉴别诊断骨质疏松诊断标准临床通用指标：发生脆性骨折或骨密度低下非外伤或轻微外伤发生的骨折，是骨强度下降的明确体现。发生脆性骨折即可诊断骨质疏松症目前尚无直接测量骨强度的临床手段采用骨密度测定作为定量指标骨质疏松诊断标准骨密度是指单位体积或面积的骨质量骨强度由骨密度及骨质量决定骨密度可反映骨强度的70%骨密度测定骨密度测定的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史的成年人各种原因引起的性激素水平低下的成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者OSTA结果≤-1者符合以下任何一条建议行骨密度测定：骨密度测定双能X线吸收法(DXA)：金标准其他方法:都是参考和不确定标准骨密度的测定方法单光子(SPA)单能X线(SXA)定量计算机断层照相术(QCT)外周骨定量CT定量超声检测其它评估(筛查)方法优点：预测骨折风险性类似于DXA；经济、方便，适合用于筛查；适用于孕妇和儿童。缺点：监测疗效不如DXA。定量超声测定法(QUS)其它评估(筛查)方法优点：可了解骨的形态结构；骨折定性和定位；鉴别骨质疏松与其他疾病。缺点：早期诊断的意义不大；敏感性和准确性较低；骨量下降30％才可以显现。X线摄片法基层医院胸腰椎线侧位影像及其骨折判定符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定•女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度值T值≤-1.0•女性65-69岁和男性70-79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.5•绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：成年期（≥50岁）非暴力性骨折较年轻时最高身高缩短≥4cm1年内身高进行性缩短≥2cm近期或正在使用长程（＞3个月）糖皮质激素治疗骨转化生化标志物骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值血清骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨特异性碱性磷酸酶（BALP）血清I型胶原C-末端肽交联（S-CTX）I型原胶原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型胶原C-末端肽交联（U-CTX）尿I型胶原N-末端肽交联（U-NTX）骨质疏松症诊断基于骨密度测定的诊断诊断T值正常T值≥-1.0骨量低下-2.5T值-1.0骨质疏松T值≤-2.5双能X线吸收测定法是目前骨质疏松症诊断的金标准骨密度用T值表示T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。儿童、绝经前妇女及小于50岁男性，则用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差骨质疏松症诊断•骨质疏松症的诊断标准（符合以下三条中之一者）髋部或椎体脆性骨折DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值≤-2.5骨密度测量符合低骨量（-2.5T值-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折基于脆性骨折的诊断骨质疏松症诊疗流程骨质疏松症鉴别诊断•影响骨代谢的内分泌疾病•免疫性疾病•影响钙和维生素D吸收和代谢的疾病•骨代谢异常疾病•多发性骨髓瘤•长期服用糖皮质激素骨质疏松实验室检查•基本检查项目基本实验室检查：血、尿常规，肝肾功，血钙磷，碱性磷酸酶等骨骼X线影像•酌情检查项目性激素、PTH、PRL、甲功等Part06骨质疏松症防治骨质疏松症的主要防治目标•改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量•维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失•避免跌倒和骨折调整生活方式（1）采取防止跌倒的各种措施（2）均衡膳食（3）适当户外活动和日照（4）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等骨健康基本补充剂（1）钙剂（2）维生素D骨质疏松症防治措施基础保健药物干预康复治疗骨健康基本补充剂•钙剂成人每日钙推荐摄入量为800mg元素钙，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200mg。•维生素D成人推荐维生素D摄入量为400U（10ug）/天，65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600U/天，可耐受最高摄入量为2000U/天；用于骨质疏松症防治是，剂量可为800-1200U/天防治骨质疏松药物抗骨吸收二膦酸盐类阿仑膦酸盐唑来膦酸盐降钙素鲑鱼鳗鱼雌激素±孕激素选择性雌激素受体调节(SERM)易维特（雷洛昔芬）促骨形成氟化物甲状旁腺激素（特立帕肽）其他钙剂维生素D雷尼酸锶维生素K2中药骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂人工虎骨粉制剂抗骨质疏松症药物治疗适应症•发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者•DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值-2.5，无论是否有过骨折•骨量低下者（骨密度：-2.5T值-1），具备以下情况之一：-发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）-FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%诱导凋亡抑