复杂肘关节脱位-骨折以外的思考

复杂肘关节脱位—骨折以外的思考中国人民解放军第一七五医院骨科医院中国人民解放军全军骨科中心厦门大学附属东南医院刘晖•肘关节创伤---简单肘关节脱位和复杂肘关节脱位—恐怖三联征•肘关节解剖和稳定结构•肘关节陈旧脱位并僵硬目录Case1诊断？•简单肘关节脱位?合并骨折的肘关节脱位复杂肘关节脱位—带有骨折（桡骨小头,冠突）恐怖三联征定义:冠突、桡骨小头骨折+肘关节脱位•3个主要稳定结构:骨性肱尺关节；内侧、外侧韧带Complex•3次要稳定结构:桡骨小头；前后关节囊；屈伸肌腱止点•动力稳定结构：肘肌（后）、肱肌深头（前）--动态夹板三头肌外侧韧带Complex:LUCL:lateralulnarcolateralligamentlateralradialcollateralligamentaccessoryLCLannularligament系圈套式结构内侧韧带Complex:前束:最重要的外翻限制力量—止于冠突高耸结节.后束:限制尺骨旋前横束:无明显力学意义前束后束横束•10/15(66.7%)内侧韧带损伤•15/15(100%)外侧韧带损伤•功能结果:80%功能活动范围•Brucescore,26%功能结果满意.•需要评价，决定损伤结构、入路如何评价?•视:局部瘀斑，凹陷•触诊:压痛•神经血管情况•稳定性评价:应力试验—应力位片(手术室麻醉下进行)查体查什么为什么要应力试验•韧带损伤程度的预评价•手术修复结构的判定14度内翻应力位？损伤结构部分还是完全肱尺不连续—内侧韧带高信号区MR–部分可提供有限信息•恢复骨性结构---X,CT•韧带稳定—关节复位---评价?•关节稳定或不稳定性僵硬复杂肘关节脱位的治疗目标桡骨小头冠突桡骨小头入路•急性期内侧韧带结构复合体损伤情况下,桡骨小头做位2级稳定结构不可切除•Ⅰ型可保守治疗Ⅱ-Ⅲ型—固定Ⅳ—固定或桡骨小头置换•骨折的要求和安全区的相悖,钢板力学强度难以覆盖桡骨小头固定技术无头加压螺钉，微型螺钉固定•双皮质固定•可充分利用远侧完好皮质结构•易于操作，多枚固定不易阻挡•减少组织暴露•即时稳定性好•无钢板撞击•外侧修复（必须修复LUCL）:•缝合—旋前位•重建•内侧修复—尺神经刺激？•替代方案-外固定架外侧韧带损伤类型,外上髁剥脱止点剥脱缝合的缝线桥技术冠突分型MORRE•Ⅰ型稳定,后外侧不稳定•Ⅱ型小于50%,伴桡骨小头骨折，处理螺钉或钢板•Ⅲ型大于50%,伴尺骨骨折男性患者，44岁，因“摔伤致右肘部疼痛、肿胀、活动障碍4小时”入院Case2尖端+前内侧骨折传统内侧手术入路:TaylorandSchammedialapproachHotchkissmedialapproachOVERTHETOPHotchkissmedialapproachOVERTHETOP后束肱骨止点撕脱、冠突骨折或整体撕脱内侧损伤类型----Z型损伤尖端+前内侧骨折前正中切口内翻应力试验外翻应力试验前内侧束不全断裂术中如何评价前后稳定性冠突骨折的固定方法•推荐所有骨折采用拉索技术男，25岁，主诉：外伤致左肘疼痛、活动障碍7小时拉索技术Case2拉索技术隧道肘关节脱位复位石膏2周，活动受限.ROM:30-90Case3不稳定导致的ROM受限术后3月Case4桡骨小头Ⅳ型骨折桡骨小头Ⅳ型骨折术后1月术后4月什么时候用外固定架•急性骨软组织缺损,比如开放性脱位•复杂骨软组织结构重建---稳定组织愈合•内侧结构未重建•术后屈肘90度固定•7天后开始，无痛ROM,避免旋前6周康复计划静态持续伸直支具Staticprogressiveextensionsplintpostoperatively(JASsplint;JointActiveSystems,Effingham,Illinois•术后的一半功能靠病人Case6患者男，26岁，“外伤致左肘关节弹性固定、活动受限2月”约2个月前在我科住院时左肘关节肿胀、主被动活动疼痛、受限（精神病患者，查体不能完全配合）要求出院。约2个月复查，具体脱位时间不详诊断为：左肘关节陈旧性脱位，异位骨化如何治疗？？？A.关节内松解B.开放松解C.开放松解+铰链式外固定陈旧韧带断裂萎缩,瘢痕粘连,难以寻找断端,重建是最终解决方案!麻醉后屈伸受限-ROM:15度手术切口暴露尺神经舌形瓣“V”型切开—TRAP入路松解并复位肘关节取腓骨长肌腱隧道准备挤压螺钉固定术中情况术后复查术后复查术后4月术后4月内外侧均不稳定的重建双束方法Thanks!Contact:[e-mail]中国人民解放军第一七五医院骨科医院中国人民解放军全军骨科中心厦门大学附属东南医院感谢聆听！