临时采购药物申请表

**医院临时采购药物申请表药品名称规格剂型数量使用对象使用理由申请科室：申请科室主任（签字）：药剂科审核意见年月日分管院长意见年月日备注：临时采购药物一次性购入使用，同一通用名药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。