牙髓血运重建综述

湘雅医学院儿童口腔医学文献综述题目：牙髓血运重建技术的发展应用专业：湘雅口腔医学院班级：口腔（5年）1001班学号：2601100114邮箱：[e-mail]2014年7月6号牙髓血运重建技术的发展应用综述王宏峰（中南大学湘雅口腔医学院，410000）摘要：牙髓作为完全发育成熟的组织，一旦受损就很难恢复，所以在传统的根管治疗中利用充填材料代替牙髓组织严密充填根管是最现实的治疗方式，但传统的充填和密封材料易使牙冠变色而影响患者的容貌美观。在经过治疗的牙根管中，长期的氢氧化钙充填物可降低牙本质的抗折性能【1】。经过完善的根管治疗的患牙，虽然能延长留存的时间，但依然较健康牙容易缺失。因此，寻找理想的牙髓病治疗手段是业界共同的目标。牙髓再生是为替代损伤的由成牙本质细胞、血管、连接组织和神经等构成的牙髓组织而设计的以生物学组织工程为基础的一个过程，而成牙本质细胞再生、牙髓血运重建、神经再生和支架移植是牙髓再生必须面对的问题【2】。关键词：根尖诱导成形术；牙髓血运重建术；年轻恒牙；干细胞；无机三氧化聚合物传统观点认为，由于其有限的防御及修复能力，牙髓一旦发生感染坏死后再生的可能性几乎没有然而近年来随着生命科学、材料科学以及相关的各学科的发展，人们对牙髓尤其是年轻恒牙牙髓的再生能力有了新的认识。再生性牙髓治疗作为牙髓坏死后一种新的治疗选择开始成为研究热点。它包括了诸如根管内血运重建、成体干细胞疗法、牙髓植入、支架植入、三维细胞复制、可注射式支架植入和基因治疗等多种方式【3】。其中根管内血运重建作为再生性牙髓治疗中最简单易行的一种方式，它在年轻恒牙牙髓坏死治疗中的应用将是本文主要讨论的内容。牙髓血运重建术(dentalpulprevaseularization)是由1waya等【4】在2001年首次提出的。作为牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙的一个新的治疗选择，牙髓血运重建术通过在操作中彻底有效的根管消毒，尽量保护牙髓干细胞和牙乳头问充质干细胞，并为这些干细胞的增殖和分化提供良好的环境，这些干细胞在信号分子和盖髓剂矿物三氧化物凝聚体(MTA)的诱导下。可以分化为成牙本质细胞和成牙骨质细胞等，从而在牙根继续发育中发挥着重要作用。1.牙髓血运重建术的适应证目前，尚未明确制定牙髓血运重建术适应证的标准。主要是牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙，可伴随或不伴随根尖周炎症和瘘道。X线片上可见明显的根尖周骨质破坏和对牙髓活力测试无反应的牙也可以进行该操作。在这些情况下，根管和根尖部依然可能有活的牙髓及牙乳头【5】。2.牙髓血运重建术的临床操作步骤2.1橡皮障局麻下暴露髓腔，打开进入根管的通路。观察牙髓的状态．用根管锉探查是否存在活髓组织和根尖周组织。如果有活髓组织则常规进行局部浸润麻醉。20ml2.50％～5.25％次氯酸钠溶液反复冲洗根管，不进行拔髓处理和根管预备，用消毒纸尖擦干根管。根据Hoshino等归1的方法进行抗生素糊剂的制备，将环丙沙星、甲硝唑和米诺四环素分别去除糖衣或胶囊，研磨成粉末，按照l：1：1的比例混合，与蒸馏水混合调制成环丙沙星、甲硝唑和米诺四环素新鲜混合的糊剂(以下简称三联抗生素糊剂)。用螺旋输送器将三联抗生素糊剂导人根管，无菌小棉球和暂封材封闭窝洞。2.2术后两周复诊，进行常规的临床检查。如患牙仍有叩诊不适或叩痛，牙龈仍有红肿、扪痛或瘘管，再次重复上述步骤。当以上症状消失、功能正常后，用2．50％一5．25％次氯酸钠溶液再次冲洗、消毒根管，然后用消毒纸尖擦干，使用大号消毒的根管锉轻柔刺穿牙髓及根尖周组织引起根管内出血，并且使出血达到釉质牙骨质界下2～3mm，15min后待根管内形成血凝块，将MTA覆盖其上以封闭根管口，使用玻璃离子黏固剂垫底，光固化复合树脂恢复牙体【6】。2.3在操作中要尽可能少或者不探测根管，以保存牙髓干细胞和牙乳头中间充质干细胞的活力；如果在几次根管内冲洗和封药后，临床症状没有好转的迹象，瘘道始终存在，或出现肿胀和疼痛等情况时，应该考虑进行根尖诱导成形术【7】。3.疗效评定：术后每3～6个月复查，随访18～24个月，通过临床和x线片检查评价术后疗效。3.1临床检查项目：患者主诉的疼痛情况，患牙叩诊的疼痛程度，患牙有无异常松动，黏膜肿胀程度以及有无瘘管、脓肿形成。牙髓温度测试，包括冷刺激和热刺激检查，并与同名牙进行比较。3.2影像学评估：根据X线片评价术后根尖周组织的愈合情况、根尖周病变是否缩小或者消失；观察牙根是否继续发育，表现为牙根是否继续延长，根管腔是否缩窄，以及根尖孔闭合的情况。x线片评估由2名研究者(1名主治医师和1名主任医师)进行。3.3临床评价标准：①治愈，患者自觉症状消失，牙齿叩痛消失，松动度同正常同名牙，牙龈瘘管和肿胀消失。x线片显示根尖周病变消失，牙根继续发育，牙根延长，根管腔缩小，根尖聚拢。②好转，治疗后临床症状消失，临床各项检查未见异常。x线片显示根尖周病变消失，但牙根无明显的继续发育。③无效，在2～3次根管内冲洗和封药后临床症状无好转，或者复查时患牙出现叩痛或异常松动，牙龈出现瘘管、肿胀。x线片显示根尖周病变未见消失，牙根没有继续发育。治愈和好转均为有效病例，无效病例视为失败病例。4.牙髓血运重建术的可能机制4.1干细胞的作用目前，已经发现4种人牙齿干细胞：牙髓干细胞(DPsCs)、来自脱落乳牙的干细胞(SHED)、来自牙乳头的干细胞(SCAP)和牙周韧带干细胞(PDLSCs)。除SHED外，其他干细胞均来自恒牙。这些干细胞被认为是间充质干细胞，拥有不同的分化潜能，可以分化成特异性组织形成细胞。这些来自活体的干细胞可以在体内和体外分化为成牙本质细胞样细胞，产生类牙本质。在特殊的环境下经过培养和诱导，DISCs和SHED可以分化为神经元细胞、脂肪形成细胞和牙本质形成细胞【8-9】。部分研究从外伤冠折露髓的中切牙和侧切牙中分离DISCs，并在体外培养观察发现，DISCs有形成软骨、成肌和成骨的潜能。SCAP和PDLSCs在植人到猪颌骨中的羟磷灰石支架上可以形成牙根样结构。DISCs、SCAP和PDLSCs都可能在牙髓血运重建术中被利用，以形成牙髓、牙本质和牙周韧带。牙乳头位于根尖部，可以从周围组织中获得丰富的血液供应，其中的干细胞可以使牙髓坏死和经过牙髓治疗后的年轻恒牙的牙根得以继续发育【10】。尽可能保守地处理所有患牙的根管，只使用药物冲洗根管，尽量少或者不探测根管等操作，保存尽可能多的牙髓干细胞，可使牙根的继续发育成为可能，最终形成了接近正常的牙根。4.2血块的作用尚没有组织学证据表明血块在血运重建中是必须的，也没有系统的临床研究表明有血块的患者要比没有血块的预后好。但研究者推测，血块能起到支架作用，而且可能是某些生长因子的来源4.3机体的特点接受牙髓血运重建术治疗的大多数患者为儿童。儿童的干细胞再生的潜能大，机体有着更强的愈合能力。年轻恒牙宽大的根尖孔和根管有利于微小血管和再生的牙髓组织的长入，以及感染微生物和牙髓炎症细胞分泌的细胞因子和组织降解酶的运输。患儿有着易于破坏的较疏松的骨松质和较薄的骨皮质，这使得患儿在疾病的早期就快速出现了肿痛、瘘道等症状。Huang【11】等门“认为，感染可以穿越生活的牙髓和牙乳头直达根尖周组织，引起广泛的骨质破坏。另外，宽大的根尖孔为牙髓和根尖周组织提供良好的炎症扩散通道，当牙髓仅发生感染或部分坏死时，也有可能出现根尖周的疾病。因此，尽管患儿显示的是牙髓坏死和根尖周炎症的体征，在宽大的髓腔中仍然有一些生活的牙髓组织，这为牙髓血运重建术的治疗提供了有力的生物学基础。5.讨论：5.1传统方法与牙髓血运重建术比较：临床上传统的治疗方法是使用氢氧化钙制剂进行根尖诱导成形术。利用氢氧化钙的强碱性消除炎症，诱导牙根继续发育和根尖孔封闭。由于治疗前牙根发育状态和炎症程度不同，根尖诱导成形术后并非所有患牙都能形成正常的牙根形态，部分患牙仅表现为根尖部喇叭口缩小或根端钙化物的封闭，牙根长度小于正常同名牙，根管牙本质壁薄，造成牙根抗力不足【12】。根尖诱导成形术治疗常需要每3—6个月进行根管换药，研究发现长期进行氢氧化钙根管封药可增加根折的风险旧引。近年有学者使用生物材料无机三氧化矿物凝聚体(MTA)进行年轻恒牙根尖部的封闭【13】，但仍不能解决牙根抗力不足的问题。牙髓血运重建术强调对牙髓和根尖生活组织的保存，同时通过控制炎症为组织再生创造条件。环丙沙星、甲硝唑和米诺四环素3种抗生素的联合应用可以成功控制感染【14】。目前“次氯酸钠溶液冲洗根管+三联抗生素封药+形成根管血凝块”已成为牙髓血运重建术的标准术式。5.2存在的不足：①国际上牙髓血运重建术已有标准的操作步骤，但尚未明确制定牙髓血运重建术治疗的适应证，而且只有成功病例的报道，未见失败病例的相关研究，治疗后组织再生的机制尚未完全明确。②牙髓血运重建术的临床研究主要是个别病例或小样本量的临床报道，缺乏大样本的病例对照研究和远期效果的临床评估，国内相关的临床研究报道较少【6】。5.3远期效果评估：牙髓血运重建术远期是否会加速根管钙化，是否会增加远期牙髓治疗的难度，目前尚无定论【15】。5.4在经过抗生素糊剂消毒后，不能引起根管内出血，可能的原因是经过抗生素消毒后局部炎症的消退和使用含有肾上腺素的药物局麻导致牙髓血管收缩【16】，均需做根尖诱导成形术。6.结束语目前，尚不清楚牙髓血运重建术的治疗能否给患牙以后可能需要的牙髓治疗造成不良影响，而且尚未制定国际统一的临床操作规范，这些都会影响目前牙髓血运重建术在临床上的应用。但是牙髓血运重建术与根尖诱导成形术相比，能使治疗后的牙齿获得更长的牙根和更厚的根管壁，降低患牙远期根折的风险，而且不需要反复打开根管以补充被吸收的药物，治疗周期短。在不久的将来，牙髓血运重建术很有可能成为牙髓病变和部分根尖周病变的年轻恒牙的首选治疗方法。[参考文献]1.笋，葛立宏．根尖诱导成形术后根尖封闭的种类及影响因素分析．现代1：3腔医学杂志，2007，21(4)：369-371．2.雷港，张光东，于金华；南京医科大学口腔医学研究所·附属口腔医院牙体牙髓病科南京210029.3.MurrayPE,Garcia-GodoyF,HargreavesKM.Regenerativeendodontics：Areviewofcurrentstatusandacallforaction[J].JEndod,2007,33（4）：377-390.4.JlwayaS．IkawaM，KubotaM．Revaacularizationofimmaturepermanenttoothwithapicalperiodontitisandsinustract【JJ．DentTraumatol，2001，17(4)：185—187.5.JFarsiN，AJamoudiN。BaltoK。ela1．Clinicalassessmentofmin-endtrioxideaggregate[MTA]asdirectpulpcappinginyoungpermanentteeth[J]．JClinPediatrDent。2006．31(2)：72—76．6.中华口腔医学杂志2013年2月第48卷第2期ChinJStomatol，February2013，Vol.48,NO.2.7.HuangGTJ．Aparadigmshiftinendodonticmanagementofimmatureteeth[J]．JDent，2008，36(6)：379—86．8.MiuraM，GronthosS，ZhaoM，etal．SHED：stemcellsfromhumanexfoliateddeciduousteeth[J]．ProeNailAcadSciUSA，2003．100(10)：5807—5812．9.JGronthosS，BrahimJ，LiW。eta1．Stemcellpropertiesofhumalldentalpulpstemcells[J]．JDentRes，2002，81(8)：