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心脏介入术后迷走神经反射的原因分析与护理重庆医科大学附属第一医院心内科CCU黄琼概述血管迷走神经反射常发生于冠状动脉造影术中，术后，拔出血管鞘及压迫止血(股动脉)时发生。血管迷走神经反射一般是良性过程，积极处理多可迅速恢复。若不积极处理，在严重瓣膜病、冠心病等病人由于血压过低，可能会出现不可逆转的严重后果，甚至死亡。发生率在3%-5%左右。临床表现突然出现胸闷、大汗淋漓；血压降低（＜90/60mmHg）；心动过缓（＜50次/分）；恶心、呕吐、头晕、烦躁不安；原因分析疼痛刺激局部麻醉过浅，操作粗暴，拔管不当等都可引起疼痛，疼痛刺激作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增强，引起脏器及肌肉的小血管强烈反射性扩张，致血压急剧下降，心率迅速减慢，最快甚至可在30s内发生。原因分析股动脉血肿形成及绷带包扎过紧股动脉血肿形成及绷带包扎过紧股动脉血肿形成及拔管后绷带包扎过紧均可压迫股动脉导致血管牵拉，引起迷走反射。原因分析精神过度紧张由于病人的病变较为复杂，手术时间延长，导致病人急噪、焦虑和精神高度紧张。精神过度紧张、焦虑和恐惧可使交感神经兴奋性增强，血中儿茶酚胺分泌增加，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉的压力感受器，反射性增强迷走神经活动。原因分析血容量不足术前禁食禁饮时间过长、术中大量出汗或失血及术中补液不足、造影剂渗透性利尿，均可引起血容量不足。可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，致血管平滑肌收缩，引起迷走神经反射。原因分析空腔脏器压力改变空腔脏器压力突然改变可反射性引起迷走神经反射，如术后饮食不当造成胃肠道扩张与回缩；尿潴留及一次导尿过多(＞800ml)，这种膀胱过度充盈与回缩，刺激膀胱压力感受器，反射性引起迷走神经反射。预防拔管前可配合医师用2％利多卡因沿鞘管注人进行麻醉后拔管。另外，拔管前还应备好阿托品、多巴胺等药物以备用；拔管的同时可与患者交谈，询问有无不适，以分散其注意，减轻疼痛或紧张感。对有缓律和血压偏低患者，可在拔管前预防性使用阿托品和多巴胺。预防术毕拔鞘管时应注意按压方式，以食指和中指压迫动脉穿刺点，轻重适中，按压力度以摸到足背动脉搏动为宜，不宜大面积猛压，不要时紧时松，按压时间不宜过长，动脉20—30min，静脉5～15min。术后患肢制动，避免弯曲，防止血肿形成。预防重视心理护理，调整精神状态术前加强交流沟通，评估患者心理状态，找出产生紧张、焦虑的原因，有针对性的采取措施。向患者介绍手术过程及术后注意事项，充分消除患者紧张、焦虑情绪，术后注意患者隐私部位的遮盖，尤其是女性，避免暴露过多，并加强巡视，以减轻紧张不安情绪。预防拔管时，对心功能正常的病人，可给予0.9％氯化钠注射液1000ml静滴，预防低血压的发生并及时排出造影剂。术前避免禁食禁饮过久，术后鼓励病人进食及多饮水，以防发生低血糖和液体量不足而造成的低血压情况。预防术后及时进食，应予以易消化流食，少量多餐，避免饥饿或饱餐。术前指导患者床上排尿，避免术后制动体位后出现的排尿困难；也可给予热敷、听流水声、按摩等诱导排尿或者留置导尿；导尿后一次性放尿不宜过多。处理1.一旦病人发生迷走神经反射，护士要立即通知医生紧急处理。2.拔管的操作者适量减轻按压力量，减轻疼痛对病人的刺激。处理3.药物治疗立即放开输液速度，快速补液，若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.5~1mg静脉注射；若血压减低（收缩压＜80mmHg），可静脉持续泵入多巴胺维持正常血压。处理4.病人如出现恶心、呕吐，立即让病人去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐物引起呛咳及窒息的发生，同时给予病人氧气吸入。5.持续心电监护，严密监测病人的心率、血压，面色，神志变化。注意！迷走神经反射是介入手术后较常见的并发症，其发生突然，进展迅速，严重威胁患者生命，其临床反应与低血糖、造影剂过敏等症状相似，易导致医务人员误诊、误治，延误抢救时机而导致患者死亡，因此系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法，提高认识，与其他并发症注意鉴别；早发现、早处理，能有效控制介入治疗中迷走神经反射的发生及不良后果。