重症胰腺炎病例汇报

病例汇报郑州市中医院ICU丁志欣一般情况患者***，男，36岁，劳务工人。入院时间：2013.12.0211:00主诉：突发上腹痛10小时。现病史10小时前饱餐大量肉食后，突然出现上腹部痛疼痛，呈持续性绞痛，伴汗出、恶心，无呕吐、发热、腹泻等，未重视及诊治。后腹痛逐渐加剧，不能忍受，伴全身乏力、大汗出，无排气及大便，工友急拨120接入，急诊查腹平片排除穿孔，为进一步诊治收入普外科。既往体健，未系统体检，否认高血压、糖尿病等病史。个人史：生于平顶山汝州县，近12年在郑州打工。否认吸烟史及饮酒嗜好。婚姻史：未婚。既往史望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；望色：面色少华，双目少神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质一般；望态：强迫屈膝位，姿势协调，平车推入；声音：语言清晰，语声无力，气促，无呃逆等异常声音；气味：无特殊气味；舌象：舌质红，苔黄腻；脉象：弦数。中医四诊体格检查T:37.3℃P:116bpmR:23bpmBP:95/74mmHg急性痛苦病容，强迫屈膝位，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR116bpm，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，莫非征阴性，肠鸣音低弱，0-2次/分，双下肢无水肿。辅助检查心电图：窦性心动过速。胸片：腹平片：辅助检查心电图：窦性心动过速。胸片：腹平片：胰腺CT：辅助检查胰尾胰体渗出胰腺CT：辅助检查胰腺CT：描述：肝脏大小、形态正常，肝内可见点状钙化影，肝脏密度不均匀，略低于脾脏，胆囊体积增大，囊内未见异常密度影。片内所示胰腺体积尚可，周围可见液性低密度影包绕，与周围组织脂肪间隙分界不清，双侧肾前筋膜增厚，脾脏长约6个类单元未见异常。双肾大小、形态未见异常，实质内未见异常密度影，集合系统未见分离。腹膜后未见肿大的淋巴结。片示食管胃可见插管影。肠管周围及膀胱后方可见液性低密度影。诊断：1.胰腺炎，建议治疗后复查；2.脂肪肝、肝脏钙化、脾大；3.双肾SCT平扫未见明确异常；4.腹水、盆腔积液。白细胞：12.52↑109/L红细胞：3.891012/L血红蛋白：144g/L红细胞压积：40.8%血小板：238109/L中性细胞比率：94.5%↑淋巴细胞比率：3%单核细胞比率：2.3%中性细胞数：11.83↑109/LC反应蛋白：23↑mg/L辅助检查钾：4.35mmol/L钠：133.4mmol/L氯：99.8mmol/L钙：1.57mmol/L↓磷：1.04mmol/L二氧化碳：16mmol/L↓总蛋白：58.7g/L白蛋白：25.6g/L↓总胆红素：89.8umol/L↑结合胆红素：38umol/L↑未结合胆红素：24.3umol/L↑谷丙：77U/L↑谷草：99U/L↑r-谷氨酰转肽酶：217U/L↑淀粉酶：482U/L↑辅助检查患者中年男性，饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。腹部疼痛，拒按，遇冷则减，烦渴喜冷饮，大便秘结，身热自汗，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨为湿热壅滞。中医辩证分析胃痛：胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上灼部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。中医鉴别诊断病史：10小时前饱餐后突然出现上腹部持续性绞痛。查体：腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音低弱，0-2次/分。辅助检查：淀粉酶、胰腺CT等。西医诊断依据消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等。胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。西医鉴别诊断急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。心肌梗死：突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。西医鉴别诊断中医诊断：腹痛湿热壅滞西医诊断：急性胰腺炎入院诊断治疗普外科予：吸氧、心电监护；禁食、胃肠减压；泮托拉唑钠抑酸、头孢哌酮舒巴坦抗炎；液体治疗2000ml/日；转科时病情入院后12小时，患者突然出现神志模糊，腹痛加重，呼吸浅快，心慌乏力，少尿，双下肢皮肤花斑，急转ICU。转科时病情T:37℃P:130bpmR:35bpmBP:105/64mmHg神志模糊，查体欠合作。呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，肠鸣音低弱，0-2次/分。转科时病情白细胞：10.21↑109/L红细胞：3.991012/L血红蛋白：148g/L红细胞压积：42.2%血小板：237109/L中性细胞比率：93.7%↑淋巴细胞比率：3.6%中性细胞数：9.56↑109/LC反应蛋白：120↑mg/LPCT：15.61↑ng/ml转科时病情钾：4.44mmol/L钠：133mmol/L氯：101mmol/L钙：1.22mmol/L↓磷：1.15mmol/L尿素：8.1mmol/L↑肌酐：224umol/L↑尿酸：436umol/L总蛋白：55.3g/L白蛋白：22.8g/L总胆红素：73.6umol/L↑结合胆红素：36umol/L↑未结合胆红素：15.8umol/L↑谷丙：65U/L↑谷草：110U/L↑转科时病情NT-BNP:506pg/mlGGT：555U/L↑LDH：726U/L↑CK：1114U/L↑CK-MB：38U/L↑肌钙蛋白：24.1ng/ml肌红蛋白：214.8ng/ml甘油三酯：32.46mmol/L胆固醇：10.68mmol/L血糖：15.5mmol/LPT：14.6sPT%：67.2%INR1.27APTT：56.15sTT：13.6sFBG：1.74g/LD-二聚体：0.2mg/L转科时病情心电图：窦性心动过速，HR:130bpm动脉血气分析：PH：7.34PO2：61mmHgPCO2：19mmHgBE:-12.7mmol/LLac：6.4mmol/LAPACHEII评分：11分，死亡率：16.2%PI:15PVI:22转科时病情胸片：转科时病情胰腺CT：胰腺体积增大，密度减低，周围可见液性密度影渗出，周围脂肪间隙模糊。胰体显示不清渗出渗出渗出转科时病情胰体显示不清渗出渗出入院时转ICU时中医诊断：腹痛湿热壅滞西医诊断：1、急性重症胰腺炎严重脓毒症2、高脂血症3、急性肾功能损伤4、急性心肌损伤5、凝血功能障碍：感染相关性?6、脂肪肝7、胸腔积液、腹腔积液转入诊断1.监护：生命体征、监测血常规、生化、血气、淀粉酶、PCT及彩超、CT等；2.一般治疗：禁食，面罩吸氧，胃肠减压等；3.液体复苏：维持水、电解质平衡，早期扩容，维持有效血容量，总入量5000ml/日，持续约5天；治疗4.营养支持：全胃肠外营养（葡萄糖+氨基酸）；5.抗菌药物：升级为美洛培南（转入时急查血培养，并在转入后1小时应用抗生素），后降级为哌拉西林他唑巴坦；6.减少消化腺分泌：PPI(奥美拉唑）抑制胃酸分泌，联合生长抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌；治疗7.CRRT：患者签字拒绝CRRT及中心静脉置管；8.激素：甲泼尼龙40mg，BID（拟疗程5天）；9.对症保肝、营养心肌；10：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖8-10mmol/L；治疗11.每日监测腹内压：7-11mmHg。12.中医治疗：血必净针静点解毒化瘀。芒硝腹部外敷软坚、清热、通经、消肿疗疮。③大承气汤中药直肠滴入。④早期大柴胡汤加减中药鼻饲，50ml/次，4次/日。⑤胃复安足三里穴位注射，10mg，2次/日。治疗早期以“毒”为主症时，患者高热，腹痛拒按，烦躁，舌红，苔黄腻，脉数等证。辩予大柴胡汤加减鼻饲：柴胡15g黄芩15g芍药15g半夏9g枳实12g大黄（后下）12g黄连6g，木香9g延胡索9g芒硝6g金银花20g连翘15g生地12g生甘草10g用法：水煎服，日一剂，50ml/次，4次/日。治疗治疗中期以“瘀”为主症时，患者精神抑郁，全身乏力，时烦躁，多梦，腹痛有定处，舌淡红，舌体大，苔白，脉涩等证。辩予血府逐瘀汤加减鼻饲：当归12g生地12g桃仁10g红花9g川芎15g赤芍15g牛膝12g桔梗10g党参15g生白术20g枳壳8g柴胡15g白芍15g甘草6g用法：水煎服，日一剂，100ml/次，4次/日。治疗治疗后期以“虚”为主症时，患者禁食20天，精神抑郁，全身乏力，动则气喘汗出，腹痛喜按，舌淡红，舌体大，苔白，脉涩等证。辩予生脉饮加减口服：党参20g麦冬15g五味子10g黄芪20g生白术20g当归12g生地12g枳壳8g柴胡15g白芍15g牛膝12g川芎15g生地15g甘草6g用法：水煎服，日一剂，100ml/次，4次/日。治疗治疗后胰体假性囊肿假性囊肿治疗后经治疗后患者生命体征平稳，无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适，肝功能、肾功能、心肌酶、血常规等化验指标基本正常。于12-26复查胰腺CT提示，胰腺炎症渗出明显减少，胰腺假性囊肿形成，建议动态观察，必要时延期手术。患者无明显不适于12-28出院,共住院26天。治疗结局中国急性胰腺炎诊治指南2013急性胰腺炎诊治指南术语和定义急性胰腺炎病因急性胰腺炎诊断流程一二三急性胰腺炎处理原则四急性胰腺炎诊治指南术语和定义急性胰腺炎病因急性胰腺炎诊断流程一二三急性胰腺炎处理原则四急性胰腺炎定义急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病。大多数患者病程呈自限性，20％～30％患者临床经过凶险，总体病死率为5％～10％急性胰腺炎定义不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症伴一过性的器官衰竭（48h内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）持续器官功能衰竭（48h内不能恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多脏器衰竭急性胰腺炎轻度AP中度AP重度APBanksPAetal.Gut2013,62:102-111中度急性胰腺炎定义可伴有可逆的脏器功能衰竭48h有局部或全身并发症胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热需要肠内营养原有心肺基础疾病的加重不需要机械干预（呼吸机、血滤等）重度急性胰腺炎定义以持续性脏器衰竭为特征48h（不能自行恢复的呼吸、心血管或肾衰，可累及1个或多个）若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%AP的影像学分类间隙水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪问隙模糊，也可伴有胰周积液。AP的影像学分类坏死性胰腺炎：5％-10％的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。胰腺实质均一强化，胰周组织坏死胰腺实质和胰周组织同时坏死单纯胰腺组织坏死AP入院脏器衰竭？中度AP重度AP？48h内恢复？中度AP重度AP无有是否入院后：24h48h7d发病：24h48h72h关键节点AP严重程度的演化胰周术语的定义1.急性液体积聚2.急性坏死物积聚3.假性囊肿4.包裹性坏死5.胰腺脓肿急性胰周液体积聚发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。胰周术语的定义急性坏死物积聚发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。胰周术语的定义包裹性坏死是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。胰周术语的定义2月后胰腺假性囊肿有完整