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2018中国心力衰竭诊断和治疗指南解读吉林省人民医院刘振华心力衰竭的定义《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》心衰：是多种原因导致心脏结构和／或功能的异常改变，使心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。心力衰竭流行病学《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。发达国家的心衰患病率为1.5％一2.0％，≥70岁人群患病率≥10％。2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％。我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。对国内10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依次为左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心脏性猝死(13％)。心力衰竭的分类2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF)。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类，射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。根据心衰发生的时问、速度，又分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》诊断标准HFrEFHFmrEFHFpEF1症状和/或体征症状和/或体征症状和/或体征2LVEF40%LVEF40%～49%LVEF≥50%3利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大（2）心脏舒张功能异常利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大（2）心脏舒张功能异常诊断标准HFrEFHFmrEFHFpEF1症状和/或体征症状和/或体征症状和/或体征2LVEF40%LVEF40%～49%LVEF≥50%3利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大（2）心脏舒张功能异常利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大（2）心脏舒张功能异常注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)35ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)125ng/L；心脏舒张功能异常指标包括E/e’13、e’平均值(室间隔和游离壁)9cm/s。心力衰竭发展的阶段心力衰竭阶段定义患病人群NYHA功能分级A（前心力衰竭阶段）患者为心衰的高发危险人群，无心脏结构或功能异常，无心衰的症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史等无B(前临床心力衰竭阶段）患者已发展成器质性心脏病，但从无心衰的症状和（或）体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等ⅠC(临床心力衰竭阶段）患者有器质性心脏病，既往或目前有心衰的症状和（或）体征器质性心脏病伴运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留Ⅰ-ⅣD(难治性终末期心力衰竭阶段）患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心衰反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者Ⅳ与2014版相同，新版指南根据心衰发生发展过程，仍将心衰分为A（前心衰）、B(前临床心衰）、C(临床心衰）、D(难治性终末期心衰）四个阶段，旨在强调心衰重在预防。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》心力衰竭病因《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》心衰诊断与评估《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》一、心衰的症状和体征详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等(I，B)。心衰诊断与评估《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》二、常规检查1．心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24h动态心电图(I，C)。2．X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别／排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血／水肿和心脏增大的信息，但x线胸片正常并不能除外心衰(I，C)。3.生物标志物：(1)利钠肽（BNP或NT-proBNP）测定：BNP100ng／L、NT-proBNP300ng／L时通常可排除急性心衰。BNP35ng／L、NT-proBNP125ng／L时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。(2)心脏肌钙蛋白(cardiactroponin，cTn)：推荐心衰患者人院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断(如急性心肌梗死)和预后评估(I，A)。(3)反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。心衰诊断与评估《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主要的心脏结构异常包括左心房容积指数34ml/m2、左心室质量指数≥115g／m2(男性)或95g／m2(女性)；主要的心脏舒张功能异常指标包括E／e’≥13、e’平均值(室间隔和游离壁)9cm／s。心衰诊断与评估《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》三、特殊检查1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)。心衰诊断与评估《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》3．心脏CT：对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄(Ⅱb，C)。4．负荷超声心动图：运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和／或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。5．核素心室造影及核素心肌灌注和／或代谢显像：当超声心动网未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF(Ⅱa，C)。6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(IIa，C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。心衰诊断与评估《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》7．6min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6rain步行距离150m为重度心衰，150。450m为中度心衰，450m为轻度心衰。8．有创血流动力学检查：在慢性心衰患者中右心导管和肺动脉导管检查适用于：(1)考虑心脏移植或机械循环支持的重症心衰患者的术前评估(I，C)；(2)超声心动图提示肺动脉高压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及其可逆性(Ⅱa，C)；(3)对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患者，为调整治疗方案可考虑行此检查(IIb，C)。9．心肌活检：临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者(Ⅱa，C)。不推荐用于心衰患者的常规评价(Ⅲ，C）。10．基因检测：对肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推荐基因检测和遗传咨询。11．生活质量评估：生活质量量表可分为普适性量表和疾病特异性量表，前者最常使用的是36条简明健康问卷(SF一36)及简版SF-12、世界卫生组织幸福指数-5、欧洲5维健康指数。慢性心衰诊断流程《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》利钠肽检测推荐用于心衰筛查(Ⅱa，B)、诊断和鉴别诊断(I，A)、病情严重程度及预后评估(I，A)。出院前的利钠肽检测有助于评估出院后的心血管事件风险(I，B)。BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L时通常可排除急性心衰。BNP35ng/L、NT-proBNP125ng/L时通常可排除慢性心衰。心衰的预防-对危险因素的干预与2014版相比，新版指南更强调预防的作用，相应的篇幅也增多了，指南强调在A阶段和B阶段针对危险因素和无症状性左心室收缩功能不全进行干预，有助于延缓或预防心衰发生。并建议对心衰高危人群(高血压、糖尿病、血管疾病等）进行利钠肽检测，以筛查心衰早期阶段（心衰A期），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左室功能障碍或新发心衰（Ⅱa,B)。1.糖尿病2.肥胖3.寒冷刺激4.不良情绪5.饮食6.遗传因素7.高血压高血脂8.吸烟《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》患者推荐推荐类别和证据水平心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）Ⅰ，A稳定性冠心病可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生Ⅱa，A所有无症状的LVEF降低者为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂ACEI（Ⅰ，B）β受体阻滞剂（Ⅰ，C）存在心脏结构改变（如左心室肥厚）患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰Ⅰ，A慢性HFrEF的药物治疗与2014版不同，在肾素-血管紧张素系统抑制剂中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性HFrEF的药物治疗-利尿剂《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指南推荐：有液体潴留的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）,首选襻利尿剂，常见的不良反应：电解质丢失、低血压、肾功能恶化和高尿酸血症。禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血钠正常化，其不良反应主要是口渴和高钠血症。慢性HFrEF的药物治疗-肾素-血管紧张素系统抑制剂《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指南推荐：在HFrEF患者中，除非有禁忌症均应使用ACEI(Ⅰ，A)或ARB(Ⅰ，A)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)(Ⅰ，B)抑制肾素-血管紧张素系统，降低心衰的发病率和死亡率。不良反应：(1)肾功能恶化：如果肌酐升高30％，应减量；若升高50％，应停用。(2)高钾血症：血钾5.5mmol/L，应停用ACEI；血钾6.0mmol/L时，应降血钾。(3)低血压。(4)干咳。(5)血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。禁忌症：(1)使用ACEI曾发生血管神经性水肿；(2)妊娠妇女；(3)双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：(1)血肌酐221μmol/L或eGFR30ml·min-1．1.73m-2；(2)血钾5.0mmol/L；(3)症状性低血压(收缩压90mmHg)；(4)左心室流出道梗阻。除此之外，对于重度肝损害(Child-Pugh分级C级)，胆汁性肝硬化和胆汁淤积的患者禁用ARNI。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是由ARB类和脑啡肽酶抑制剂制成的合剂，它的主要作用机制是抑制肾素-血管紧张素系统，增强利钠肽系统，从而起到利尿、扩血管和抗细胞增殖的作用。ARNI的