COPD教学查房

教学查房教案二十病区赵顺金教学查房计划书医院：兰溪人民医院科室：呼吸科级别：二级甲等项目名称：慢性阻塞性肺病诊治的教学查房教学对象：一、二、三年级的规培住院医师依托病例：典型的慢性阻塞性肺疾病患者准备材料：患者病史资料、辅助检查结果、听诊器、慢阻肺相关课件等关键提问：1.慢阻肺的概念。2.慢阻肺的体征。3.肺功能的分级。4.支气管扩张药物分类。5.稳定期的分级。教学要点：1.慢阻肺特征性临床表现（症状、体征）。2.肺功能、血气分析、影像片的判读。3.鉴别诊断的思考。4.慢阻肺加重期和稳定期的治疗。实施手段：以实际病例为依托，将患者的病史、体格检查、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握慢阻肺的诊治。对各年级段的要求•一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。•二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。•三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。设置的主要问题•1.慢阻肺的概念？是不是每个病人都有慢性咳嗽咳痰？•2.吸烟指数怎么计算？•3.慢阻肺的体征有哪些？肺心病的体征有哪些？心功能评级标准？•4.肺部查体：什么是桶状胸？正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？•5.血气分析的解读？什么是呼吸衰竭？酸碱代谢紊乱？•6.读片：不同组织的密度？肺纹理的组成？肺气肿的征象？肺心病的征象？•7.肺功能的分级？•8.鉴别诊断有哪些？•9.急性期的治疗：为什么低流量吸氧？用不用抗菌药物？支气管扩张剂有哪些？无创及有创呼吸机的适应症和禁忌症？•10.稳定期的治疗：稳定期分级怎么分？什么是mMRC评分？如何选择药物？如何进行家庭氧疗？检查病人注意事项一注意保护患者隐私请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。二注意医风医貌衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。三注意院内感染戴口罩，手卫生操作（两前三后）病史介绍患者xxx，男，66岁，因“反复咳嗽咳痰气闭10余年，再发3天。”于2016-11-24入院。现病史：患者于10余年前开始反复出现咳嗽、咳痰，量少，痰呈白色泡沫状，不易咳出，伴活动后胸闷气闭，休息时可缓解，能耐受日常活动，无发热盗汗，无胸痛咯血，以冬春季好发，每年持续3个月以上，经抗感染治疗后可缓解，上述症状反复发作并逐年加重，间断有双下肢浮肿，曾多次在我院住院治疗，诊断为“慢阻肺、肺心病”，予“抗感染、平喘、利尿强心”等治疗后好转出院，平素在家“吸氧及吸入布地奈德福莫特罗、噻托溴铵吸入剂”控制。3天前患者无明显诱因下再发咳嗽咳痰，痰呈白色粘痰，量少，不易咳出，伴胸闷气促加重，活动时明显，休息时仍不能完全缓解，不能耐受日常活动，夜间可平卧，无粉红色泡沫痰，无胸痛咯血，无畏寒发热，无盗汗乏力，无头晕嗜睡等，在家吸氧观察，病情无好转，今再次来住院。患者于去年8月住院期间查B超发现“脂肪肝、右下肢深静脉血栓形成”，一直予“拜阿司匹林、阿托伐他汀”口服治疗。患者病来神清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。既往史：既往体质一般，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。个人史：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，有吸烟史10余年，3包/日，已戒20余年，无饮酒史，无特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，现有2子1女，妻及子女身体健康。家族史：父母已故，父死于“胃癌”，具体不详，母年老而逝；2弟1妹体健，否认两系三代内遗传性疾病史。查体：T35.2℃，P92次/分，R24次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，体形肥胖，呼吸稍促，唇略绀，球结膜无水肿，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，HR92次/分，律齐，心音剑突下明显，无杂音，腹膨隆，尚软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。辅助检查：暂缺。初步诊断是？初步诊断：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重2.慢性肺源性心脏病3.心功能Ⅳ级4.脂肪肝5.下肢深静脉血栓形成(右)什么是慢性阻塞性肺病？它与慢支、肺气肿的关系？慢性支气管炎慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。•分型：单纯型：患者表现咳嗽、咳痰两项症状；喘息型：慢支除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，并可出现哮鸣音。•分期：①急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项症状明显加剧。②慢性迁延期：指有不同程度的咳、痰、喘症状迁延1个月以上者。③临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。此上就是慢性支气管炎的临床分型与分期，根据不同的分型与分期医生会做出合理的治疗方案，让慢性支气管炎的患者早日恢复健康。肺气肿（一）气肿型（又称红喘型A型）：患者多较年老、消瘦，呈喘息外貌、无发绀，肺气肿的症状和体征明显，而气道感染和炎症较轻。由于常发生过度通气，血气分析PaO2轻度降低，PaCO2一般正常或降低。（二）支气管炎型（又称紫肿型B型）：患者多年轻、体胖，有发绀，气道感染和炎症明显，而肺气肿较轻。由于气道阻塞较重，血气分析PaO2显著降低，PaCO2常明显增高，多合并呼衰。（三）混合型：气道感染和炎症，以及肺气肿的临床表现并存者称为混合型。慢性阻塞性肺疾病•慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。•一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。•分期：急性加重期和稳定期。慢性阻塞性肺疾病急性加重期•慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPDacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease)是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。（GOLD指南将COPD急性加重期定义为，COPD患者的呼吸困难、咳嗽和/咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案）慢阻肺有哪些体征？体征视诊：桶状胸，呼吸频率加快，缩唇呼吸，口唇紫绀，潮红、多汗。如有肺心病：颈静脉充盈、球结膜水肿、颜面下肢浮肿。触诊：双侧语颤减弱。如有肺心病：肝颈静脉回流征。叩诊：过清音，心界缩小，肺下界及肝浊音界下降。如有肺心病：颈静脉怒张/充盈，颜面下肢水肿。听诊：呼吸音减低，呼气延长，湿罗音和/或干啰音。如有肺心病：心音剑突下明显，心律失常。鉴别诊断？（1）支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘发作时，一秒率虽下降，但支气管舒张试验常阳性。部分哮喘患者随病情延长，可出现明显气道重塑，导致气流受限的可逆性减少，则很难与COPD相鉴别。但有时哮喘和COPD可在同一患者共存。（2）支气管扩张:主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。查体常有肺部固定而持久的局限湿性啰音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。（3）肺结核:可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线检查可发现病灶。（4）支气管肺癌:可有反复咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中带血，或出现刺激性咳嗽，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及肺活检，可有助于明确诊断。下一步如何检查？1.血常规：WBC4.210^9/L，N%78.5%，HB117.0g/L，PLT92.010^9/L。2.生化全套：葡萄糖10.03mmol/L，脂蛋白a484.5mg/L，全程CRP81.0mg/L。3.BNP：1658.00pg/ml。4.尿常规：酮体+-，尿胆原2+。5.凝血全套正常。辅助检查1.肝胆脾胰双肾B超:肝弥漫性改变（脂肪肝回声像）、胆囊壁毛糙。2.心脏彩超:升主动脉、主肺动脉增宽，右心扩大，主动脉硬化，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流左室舒张功能减退，肺动脉高压，心动过速。3.心电图：窦性心动过速，P波高尖，ST-T改变。辅助检查血气分析：PH7.27，PCO275mmHg，P0250mmHg，HCO3-34.4mmol/L，BE4.9mmol/L。辅助检查呼吸衰竭①Ⅰ型呼吸衰竭PaO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2正常/下降。见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。②Ⅱ型呼吸衰竭PaO2低于8kPa（60mmHg），伴有PaCO2高于6.65kPa（50mmHg）。系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。一、血气分析指标1.pH：为动脉血中[H]+浓度的负对数，正常值为7.35～7.45，平均为7.4；pH7.45，即失代偿性碱中毒。pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。2.PaO2：正常范围12.6～13.3kPa（1kP=7.5mmHg）。3.PaCO2：正常值35～45mmHg，平均40mmHg。4.碳酸氢根（HCO3—）:包括实际碳酸氢(AB)和标准碳酸氢（SB）AB：是在实际条件下测得血浆的HCO3—含量，正常22～27mmol/L,平均24mmol/LSB：是在动脉血38℃、PaCO240mmHg、SaO2100%条件下，所测血浆的HCO3—含量。代谢性酸碱紊乱时AB=SB;呼酸时ABSB;呼碱时ABSB。酸碱代谢紊乱第一步：pH7.35酸中毒，pH7.45碱中毒pH=（7.35－7.45），正常或酸中毒合并碱中毒第二步：PaCO250mmHg，呼吸性酸中毒；PaCO235mmHg，呼吸性碱中毒第三步：HCO3-22mmol/L，代谢性酸中毒；HCO3-27mmol/L，代谢性碱中毒;第四步：在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同胸部CT:慢性支气管病变（支气管扩张）伴感染，肺气肿并肺大泡形成。两侧胸膜反应（肥厚粘连为主），右侧胸腔少许积液考虑。心影增大。辅助检查辅助检查影像学特点一支气管病变征象：肺纹理增粗、紊乱。二肺气肿征象：肋间隙增宽，膈顶位置下降变平，肺透亮度增加甚至形成空泡，肺纹理稀疏、拉长。三肺动脉高压征象：肺动脉段突出（≥3𝑚𝑚），右下肺动脉增宽（≥15𝑚𝑚）即“残根征”，右心扩大，心尖上凸。胸片对比肺功能：极重度混合性通气功能障碍，弥散功能正常。肺功能分级慢性阻塞性肺疾病气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV1）患者FEV1/FVC0.70伴或不伴慢性咳嗽、咳痰症状GOLDI级:轻度FEV1≥80%预计值GOLDII级:中度50%≤FEV180%预计值GOLDIII级:重度30%≤FEV150%预计值GOLDIV级:极重度FEV130%预计值或FEV150%预计值合并呼吸衰竭FEV1：第一秒用力呼气容积FVC：用力肺活量目