消化内镜室医院感染管理质量考核标准

消化内镜室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣1分人员环境管理4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。104、一人次不符合要求扣0.5分5、发生职业暴露时及时处理、报告。严格执行职业防护制度，做好个人防护。5、未及时处理、报告各扣1分一项不符合扣1分6、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。6、一项不符合要求扣0.5分手卫生7、查看操作时的手卫生执行情况。107、一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。8、一项不符合要求扣0.5分相9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。209、一项不符合要求扣0.5关要求分10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。10、一项不符合要求扣0.5分11、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。11、一项不符合要求扣0.5分12、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。12、一项不符合要求扣0.5分13、每例内镜清洗消毒后要有登记：包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗消毒时间、操作人签名。13、一项不符合要求扣0.5分14、不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。14、一项不符合要求扣0.5分清洗15、水洗：流动水彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身、附件，纱布应采用一次性的方式，清洗刷应当一用一消毒。1515、一项不符合要求扣0.5分16、酶洗：严格遵守酶洗的时间、浓度、比例。酶洗液应当每清洗一条内镜后更换16、一项不符合要求扣0.5分17、清洗：酶洗后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，去除管道内的酶洗液及松脱的污物。17、一项不符合要求扣0.5分消毒与灭菌18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。3018、一项不符合要求扣1分19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。19、一项不符合要求扣1分20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。20、一项不符合要求扣0.5分21、储存专柜定期清洁消毒。21、一项不符合要求扣0.5分22、每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。22、一项不符合要求扣0.5分23、传染病如艾滋病、乙肝、丙肝等尽可能使用专用内镜。23、一项不符合要求扣0.5分24、消毒剂浓度每日监测并做记录。24、一项不符合要求扣0.5分25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录25、未检测、无记录、监测结果未达标各扣0.5分26、诊疗室每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙26、记录不规范或漏登扣0.5分醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。医疗废物管理27、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。1027、发现一次分类不清扣0.5分28、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。28、发现一次放置错误扣0.5分29、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。与接收医疗废物人员双签字。29、一项不符合要求各扣0.5分