醒脑开窍针刺法的理论内涵

“醒脑开窍”针刺法的理论内涵——石学敏院士学术思想浅析之一李军天津中医药大学第一附属医院针灸部（中国·天津300193）“醒脑开窍”针刺法是石学敏院士1972年设立的治疗中风病的大法。历经三十余年的临床与基础研究，已经形成以“醒脑开窍”针刺法为主的中风病综合诊疗体系。该体系充分得到业内专家的肯定，被国家中医药管理局列为重点科研成果推广项目之一。国内外数十家医疗机构广泛应用，为中风病患者创造了更优越的治疗方案。认真总结，深入探讨石学敏院士设立“醒脑开窍”针刺法的理论内涵，充分领会其学术思想精髓，为中医针灸临床研究工作的开展奠定良好的理论基础。一、“醒脑开窍”针刺法的设立，还中医诊断学的全貌1.中医院校和中医临床均强调中医“辨证论治”，辨证施治确实是中医宝库中的奇葩，很多疾病在辨证施治的指导下获得良好的疗效。因此，近年来现代医学也提出“个体化医疗”的观点来修整自身的医学理论。但是，现代中医人士理解的“辨证论治”是否正确，值得探讨。以现代课本所述的“辨证论治”模式，注重个性病机有余，关注共性病机不足。存在临床中的局限性。临床重复性差；不利于总结；不利于传授；非常不利于中医针灸临床研究。⑴古代中医诊断学对“辨证施治”的立论《素问·至真要大论》的病机十九条中记载：“帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”难道复杂的人体疾病只有此十九条病机吗？非也，《内经》是通过例举、问答的形式，告诫我们分析人体疾病，应归纳、总结，抓住主要矛盾，求同存异，总体把握。医圣张仲景在《伤寒论》太阳经证中共设立了16个处方，其中8个处方治疗太阳中风（表虚）；8个处方治疗太阳伤寒（表实）。张仲景抓住太阳中风（表虚）证发热、恶寒、有汗的主症设立了“桂枝汤”为主方，8个治疗表虚的处方均是在“桂枝汤”基础上衍生而来。同样抓住太阳伤寒（表实）证发热、恶寒、无汗的主症设立了“麻黄汤”为主方，8个治疗表实的处方均是在“麻黄汤”基础上衍生而来。张仲景的学术思想，充分体现了辩证（病）与辨症相结合的整体诊疗观。因此，张仲景应该是中医诊断学的范例。近代中医对“辨证论治”的认识，诊疗程序基本如下：立法处方医生望闻问切患者病机病证辨证分型1…23立法立法立法处方处方处方近代中医“辨证论治”诊疗模式示意图笔者对“辨证论治”的认识，其诊疗程序基本如下：治疗大法医生望闻问切患者病机病证1…23辨证分型主要治疗方案确立拟定加减化裁加减化裁加减化裁加减化裁笔者认为“辨证论治”诊疗模式示意图⑵中医证与症的不同中医的证是指证侯群，相当于现代医学的病；中医的症是指症状。因此，中医诊断学应该是辩证（病）与辨症相结合的整体诊疗观。⑶中风病的病因病机中风病是病因、病机非常复杂的一种疾病。痰浊、肝风、瘀血等病理因素均可导致中风病的发生。但是，无论什么病因；无论什么体质均出现共同的临床体征，既喎僻不遂。石学敏院士认为既然有共同的病症表现，必定存在共同的病理机转。经过多年临床经验及深厚的理论基础归纳出中风病的基本病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍，导致“窍闭神匿、神不导气”发为中风。二、清楚阐述中医“神”的概念1.中医的“神”有狭义和广义之分，狭义之“神”，仅指思维、意识、精神状态、认知能力等；广义之“神”，则泛指一切生命活动的外在表现，同时，广义之“神”，也主宰一切生命活动的正常运转。2.石学敏院士确定的中风病基本病机“窍闭神匿、神不导气”中之“神”，即为广义之“神”，因此，中风病无论有无神志障碍均可视为“窍闭神匿、神不导气”。3.中风病病机中“神”的定位。明代·李时珍曰：“脑为元神之府”。元者，起始也。说明：古人已经认识到脑与神的关系密切。中风病从现代医学角度已经确定为：脑神经细胞迟发性坏死所造成的病症。因此，中风病病机中“神”是“元神”、“脑神”。石学敏院士在治疗中风病的主要治法中直接定位为：“醒脑开窍”。三、对中风病传统针刺治疗原则的修正中风病传统针刺治疗原则是急性期“平肝潜阳、镇肝息风”；稳定期及后遗症为“疏通经络”。取穴方面多沿用“风取三阳”、“治痿独取阳明”的理论。以取阳经穴为主。通过大量的临床对比研究和基础实验证实：传统针刺法治疗中风病确实对稳定病情，改善肢体功能有一定疗效。但是，在改善脑循环、保护脑细胞、改变脑功能等方面作用则不明显。石学敏院士设立的“醒脑开窍”针刺法则以阴经穴为主；督脉穴为主，以“醒脑开窍、滋补肝肾”为主；“疏通经络”为辅。四、对“醒脑开窍”针刺法配伍腧穴的操作进行量学规范1.古人针灸的量化指标。古医籍中记载了很多针灸量化指标和手法规范。例如：“针三呼”、“灸五壮”、“拇指向前为补，拇指向后为泻”等等。说明古人对针灸治疗的量化指标和手法规范是非常重视的。因为古今文化的差异及历史进程中古典医籍的遗失，针灸操作的量化指标及手法规范后世没能完整的继承。2.石学敏院士将“醒脑开窍”针刺法配伍腧穴操作进行量学规范。为此，开展了大量临床研究和基础实验逐一确定了腧穴位置、进针深度、针刺方向、施术手法、施术时间、针刺效应及针刺最佳间隔时间等。使“醒脑开窍”针刺法日趋规范化、剂量化、科学化。五、“醒脑开窍”针刺法的组成与操作1.治则：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络1.醒脑开窍针刺法主穴之方Ⅰ处方：双侧内关（PC6；手厥阴心包经）人中（DU26；督脉）患侧三阴交（SP6；足太阴脾经）位于腕横纹中点直上2寸，两筋间，直刺0.5~1.0寸，采用提插捻转结合泻法。内关穴采用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针捻转用力自然退回；右侧顺时针捻转用力自然退回。配合提插，双侧同时操作，施手法1分钟。内关补法（左侧顺时针；右侧逆时针）右左左右泻法（左侧逆时针；右侧顺时针）位于鼻唇沟上1/3处，向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸，采用重雀啄手法。针体刺入穴位后，将针体向一个方向捻转360°，使肌纤维缠绕在针体上，再施雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度。人中位于内踝直上3寸，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45º角，斜刺0.5~1.0寸，针尖深部刺到原三阴交穴的位置上，采用提插补法，即快进慢退，或者可以形容为重按轻提。针感到足趾，下肢出现不能自控的运动，以患肢抽动3次为度。三阴交仅刺患侧，不刺健侧。三阴交2.醒脑开窍针刺法主穴之方Ⅱ处方：印堂（EX-HN3，经外奇穴）上星（DU23，督脉）百会（DU20，督脉）双侧内关（PC6，手厥阴心包经）患侧三阴交（SP6，足太阴脾经）位于两眉间，向鼻根部斜刺0.2~0.3寸，采用轻雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度。印堂额前督脉入发际5分，选3寸毫针沿皮刺，透向百会，施用小幅度；高频率，捻转补法，即捻转幅度小于90°；捻转频率为120~160转/分钟，行手法1分钟。上星透百会内关、三阴交操作手法同主穴之方I。3.醒脑开窍针刺法辅穴处方：患肢极泉（HTl，手少阴心经）患肢尺泽（LU5，手太阴肺经）患肢委中（BL54，足太阳膀胱经）极泉，部分古籍记载极泉穴为禁针穴，究其原由有以下几点：极泉穴部位腋毛茂密，不易消毒；极泉穴部位的汗腺丰盛，细菌容易滋生；极泉穴部位组织疏松，对穴位部位中的血管缺少压迫，容易出现皮下血肿。根据极泉穴的解剖特点，醒脑开窍针刺法将其延经下移1~2寸，避开腋毛，在肌肉丰厚的位置取穴。直刺1~1.5寸，施用提插泻法，以上肢抽动3次为度。极泉取穴应屈肘为内角120º，术者用手托住患肢腕关节，直刺0.5~0.8寸，用提插泻法，针感从肘关节传到手指或手动外旋，以手外旋抽动3次为度。尺泽仰卧位抬起患侧下肢取穴，术者用左手握住患肢踝关节，以术者肘部顶住患肢膝关节，刺入穴位后，针尖向外15º，进针1~1.5寸，用提插泻法：以下肢抽动3次为度。委中醒脑开窍针刺法穴位腧穴组成的精华在于主穴和辅穴的配伍。主穴之方Ⅰ、方Ⅱ，侧重于醒脑开窍；滋补肝肾，通过调元神、利脑窍、补肝肾、充脑髓，达到以神导气；以气通经的功效。辅穴则侧重于疏通经脉，调和气血，通过经络通畅、气血顺调，达到气行血和、神安窍利，以利于萎废功能的康复。所以，醒脑开窍针刺法的主穴方、方和辅穴适用于脑卒中的各个阶段，也适合用于脑卒中的各种证型。从安全性角度上，除人中穴在出血性脑卒中超早期（24小时之内）应视其血压水平慎重选用外，（因为，针刺人中可以短时间的提高血压30~40mmHg）其它腧穴安全实验均为良性导向。4.醒脑开窍针刺法配穴配穴是根据脑卒中的不同临床表现或合并症、并发症针对性的选穴，醒脑开窍针刺法的配穴体现了祖国医学辨证施治的传统原则，是个性化治疗的具体应用。（1）改善椎-基底动脉供血椎—基底动脉系统是颅脑供血的一部分，负责颅内1/3的血供，与颈内动脉系统有丰富的吻合支。是脑卒中病人侧枝循环建立的重要组成部分。处方：双侧风池（GB20，足少阳胆经）双侧完骨（GBl2，足少阳胆经）双侧天柱（BL10，足太阳膀胱经）颅底Willi动脉环双侧风池，向对侧眼角直刺1~1.5寸，双侧完骨、双侧天柱，直刺1~1.5寸，均施用小幅度；高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°；捻转频率为120~160转/分钟，行手法1分钟。要求双手操作，留针20~30分钟。风池、完骨、天柱（2）吞咽障碍吞咽障碍是脑卒中最多见的并发症之一，吞咽障碍即包括双侧皮质延髓束损伤后，上运动神经元性的假性延髓麻痹；也包含脑干延髓梗塞，疑核本身功能减退后，下运动神经元性的缺血性延髓麻痹，现在统称为吞咽障碍。吞咽障碍至今为止仍然是现代医学无法积极治疗的疑难病症，消极的支持疗法，不能保证患者的生活质量。往往因为感染、营养不良等多种原因，导致患者死亡。醒脑开窍针刺法及其配穴的应用有非常理想的治疗效果。临床观察住院病历521例，临床治愈率达64.68%；显效率达19.39%。这部分患者均可以撤消鼻饲，正常饮食。处方：双侧风池（GB20，足少阳胆经）双侧完骨（GBl2，足少阳胆经）双侧翳风（TEl7，手少阳三焦经）咽后壁点刺三穴均向喉结方向斜刺，进针2~2.5寸。施用小幅度；高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°；捻转频率为120~160转/分钟，行手法1分钟。要求双手操作同时捻转，留针20~30分钟。风池、完骨、翳风以3寸毫针或圆利针于咽后壁点刺咽后壁点刺（3）手指握固或手指功能障碍脑卒中后遗症患者多由于上肢屈肌张力增高出现手指握固，严重影响患者的生活自理。脑卒中肢体功能康复，手指功能则是非常重要的。因此，改善脑卒中患者的手指运动功能是康复疗法中非常重要的环节之一。处方：患侧合谷（LI4，手阳明大肠经）患侧上八邪（EX-UE9，经外奇穴）向三间穴方向（既第二指掌关节基底部）透刺1~1.5寸，施用提插泻法，以握固的手指自然伸展或食指不自主抽动3次为度；再取1.5寸毫针1支，仍在合谷穴位置针刺向第一指掌关节基底部透刺，进针1~1.5寸，施用提插泻法，以拇指不自主抽动3次为度，合谷穴两针均留针30分钟以上。合谷分别在2~3、3~4、4~5指掌关节上1寸，向指掌关节基底部斜刺，进针1~1.5寸，施用提插泻法，以各手指分别不自主抽动3次为度，留针30分钟以上。上八邪（4）语言謇涩或舌强不语语言是人类生命活动中的重要交流工具，脑卒中病人的语言恢复亦是康复治疗中的重要环节之一。语言恢复除了语言矫正和训练之外，针刺治疗也起到重要作用。尤其是语言謇涩或舌强不语，以下的腧穴可收奏效。处方：上廉泉(RN23，任脉)金津、玉液点刺放血（EX-HN12、EX-HN13，经外奇穴）位于任脉走行线上，舌骨上缘至下颌之间1/2处，向舌根部斜刺2寸，施用提插泻法，以舌根部麻胀感为度。上廉泉用舌钳或无菌巾将患者舌体拉起，在舌下可见两支静脉，用三棱针点刺舌下静脉，以出血1~3毫升为度。金津玉液（5）足内翻足内翻也是脑卒中后遗症中多见的并发症之一，由于足内翻将严重地影响脑卒中患者的下肢运动。处方：患侧丘墟透照海（GB40，足少阳胆经；KI6，足少阴肾经）。自丘墟穴进针向照海部位透刺，透刺应缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为2~2.5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针；右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法