重症超声与休克

重症超声与休克基本内容•重症超声与重症•超声基础及操作•重症心脏超声基础•肺部超声基础•重症超声在血流动力学治疗中的应用•重症超声导向的ARDS诊治•重症超声的流程化管理北京协和医院引领重症医学超声的发展•[1]王小亭,刘大为.重视心脏多普勒超声在重症医学领域中的应用.中华内科杂志,2011,50(07):539-540.•[2]王小亭,刘大为.重症超声:急性呼吸窘迫综合征诊治中的新手段.中华内科杂志,2012,51(12):929-931.•[3]王小亭,刘大为,张宏民等.改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值，中华内科杂志,2012,51(12):948-951.•[4]王小亭,刘大为.重症超声是整合重症医学的有力武器.中华内科杂志,2013,52(08):631-633.•[5]王小亭,赵华,刘大为等.重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用.中华内科杂志,2014,53(10):793-798.重症超声简介•FAST—腹腔出血创伤评估•FATE---目标导向的经胸心脏超声评估•FEEL---心肺复苏时目标导向的心脏超声评估•BLUE---呼吸困难的床旁肺部超声评估•FALLS--肺部超声指导的液体管理方案•BEAT---创伤评估的床旁心脏超声评估•GDE---休克诊治的目标导向的超声评估•RUSH---休克循环评估的快速超声休克评估•ICU-SOUND---ICU系统性全身超声流程•……休克分类•心源性休克（17%）•低血容量性休克（16%）•分布性休克（66%）：感染性休克（62%），神经源性休克（脊髓损伤造成），过敏性休克，（严重过敏性反应造成）•梗阻性休克（2%）：心包填塞、张力性气胸或大块肺栓塞危重休克患者超声快速评估RUSH•急诊向来是争分夺秒，对于休克病人来说更是如此，如何快速诊断休克病源，及时采取相应措施？让RUSH来帮你！胸骨旁长轴、短轴心尖四腔剑下四腔、IVC胸骨旁长轴胸骨旁短轴心尖四腔剑下四腔下腔静脉肺部超声(1)上蓝点：左手第3、4掌指关节处；(2)下蓝点：右手掌中心；(3)膈肌点：右手小指边缘线与腋中线的交点(4)PLAPS点(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点；(5)后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。肺部超声•胸腔积液，气-液比是0•肺实变，气-液比很低，大约0.1（如有少量气体的支气管充气征）•间质综合征，气-液比很高，大约0.95（气体充填在水肿的微小间质内）•失代偿的COPD或哮喘，气体是主要的成分，因此比例更高，大约0.98•正常的肺组织逻辑上，与上述相同，大约0.98。而气胸，气-液比是1。•急诊床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速诊断；及根据肺超进行液体治疗的流程（FALLS流程），用于指导急性循环衰竭的处理。•这些流程的应用需要掌握肺部超声的10个基本征象，如正常肺脏的征象（蝙蝠征，肺滑动征，A线），胸腔积液的征象（四边形征，正弦征），肺实变的征象（碎片征，组织样征），间质综合症的征象（肺火箭征），及气胸的征象（平流层征，肺点）。上述所有肺超征象在成人中的诊断准确率为90-100%，因此，可以考虑将肺超作为一种床旁诊断的金标准。•由于在气体和液体界面之间存在巨大阻抗变化，导致伪像的产生。气体可以完全阻止超声波（声障），而液体是超声波传导的良好介质。疾病不同则气-液比完全不同。我们通常从完全的液化到完全的气体进行描述，例如，胸腔积液（完全液化），肺实变，从肺不张（大部分液化），以及气胸（完全气化）(Fig.3)RUSH分成三部分：即对血泵、血池、血管的评估。•血泵的评估-通过4个切面评估心脏的3种病征。第一步：评估是否有心包积液•脏层与壁层心包之间出现明显的无回声暗区，积液量大时右心室/右心房可出现舒张期/收缩期塌陷，提示休克原因可能是心脏压塞。第二步：评估左心室收缩功能-超声测量左心室收缩功能指标.•若结果低于正常值，提示心源性休克。若是高动力型休克，心脏搏动显著增强，甚至观察到左心室内壁在收缩期几乎相触碰，提示低血容量状态，通常由感染性休克引起。第三步：评估是否有右心室劳损-表现为右心室增大，达到或超过左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。血池的评估-评估血容量和血管通路的完整性。IVC内径＜1.7cm＞1.7cm--＞1.7cmIVC内径过小（通常＜1.2cm），IVC难以探查吸气塌陷＞50％，正常吸气塌陷＞50％时＜50％无自发性塌陷--RA压力正常（0～5mmHg）轻度升高（6～10mmHg）中度升高（10～15mmHg）显著升高，超过15mmHg血管内容量不足---第一步：通过观察和测量IVC的直径和呼吸变异度来判断“血池”的充盈度即血容量。•若IVC难以探查，可改用高频线阵探头评估颈内静脉（此时应将患者头部抬高30度，在从颈根处向上至下颌角的区域内扫查颈内静脉）。•颈内静脉增宽、管径呼吸变异度减小，提示RA升高；颈内静脉变窄、吸气时塌陷（颈根部），提示RA降低。血池的评估-评估血容量和血管通路的完整性。•第二步：观察“血池”是否有渗漏，即血管通路的完整性-通过E-FAST（扩大创伤重点超声评估法）观察胸腔、腹腔和盆腔是否有游离液体存在。E-FAST结果阳性表现为腹腔、胸腔积液，提示可能有心、肾或肝功能衰竭存在。发热病人如有上述表现则提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，导致其休克的原因为脓毒血症。RUSH评估并不完全适用于创伤病人，创伤为隐匿性或迟发性的病人，若E-FAST结果阳性，则提示创伤性病因（如腹腔积血、血胸）。评估肺部以确定是否有肺水肿，若超声图像显示胸腔两侧出现多条B线，则可支持由于容量负荷过度而导致中心静脉压升高和“血池”渗漏的诊断。•第三步-评估是否有血池受累-张力性气胸可累及腔静脉，引起血流不稳定。超声评估胸膜，正常情况下可见肺滑动征和慧星尾征，若消失则提示气胸。血管的评估-评估主动脉与深静脉系统。••腹主动脉-主要评估主动脉瘤，如出现内膜搏动，则提示胸主动脉夹层向下发展至腹主动脉。••疑似肺栓塞、经心脏超声评估证实右心室扩大者，需要评估下肢是否有DVT。••可通过观察股静脉和腘静脉能否被压扁来确定是否有血栓，这种方法快速、敏感，但有一定局限性。使用RUSH可以帮助医护人员诊断休克患者的病源及快速采取相应救护措施