1、高血压的基层规范化诊疗概述

高血压的基层规范化诊疗概述主要内容我国高血压流行病学特点高血压危害及诊断评估高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊高血压:全球健康的主要威胁全球每年由心血管疾病导致的死亡人数约为1.7千万人，约占总死亡人数的1/3。其中，每年由高血压并发症导致的死亡人数约为900百万2008年全球大约有40%的成年人（≥25岁）被诊断为高血压，发病人数由1980年的600万增加至2008年1亿非洲地区高血压患病率最高（46%）；美国最低（35%）总体上高收入国家的高血压患病率（35%）低于其它国家（40%）且与高收入国家相比，低-中等收入国家由于卫生保健系统不够完善，导致许多高血压患者处于未诊断、未治疗和未控制的状态WorldHealthOrganization.AglobalbriefonHypertension.Silentkiller,globalpublichealthcrisis.WorldHealthDay2013.《中国心血管病报告2013》:超过半数的心血管病发病与高血压有关全国心血管病患者2.9亿全国高血压患者2.7亿•每5个成人中有1人患心血管病•每5例死亡中2例死于心血管病；每10秒1人死于心血管病•每10个成人中至少有2人患高血压•超过半数的心血管病发病与高血压有关国家心血管病中心.中国心血管病报告2013(概要).中国高血压患病形势日益加重1.EganBM,etal.UStrendsinprevalence,awareness,treatment,andcontrolofhypertension,1988-2008.JAMA.2010May26;303(20):2043-50.2.刘爱东,等.1997~2009年中国部分省区成人高血压流行趋势及影响因素分析.中国健康教育.2012,,28(12):991-995.•美国国家健康与营养调查(NHANES)：18岁以上成人高血压患病率于1999年以后渐趋平稳1•1997~2009年中国部分省区18岁以上成人高血压流行趋势：近20年我国高血压患病率增长迅速2中国高血压的”三率”水平低于西方发达国家1.刘佩，等.中国成人高血压年龄别患病率、知晓率、治疗率和控制率.中国循环杂志.2014,29:S6.•美国NHANES2003~2010：高血压的知晓率、治疗率和控制率1(n=6.7百万)(n=19.4万)•2003~2014年中国20~79岁成人高血压的知晓率、治疗率和控制率26主要内容我国高血压流行病学特点高血压危害及诊断评估高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊7《中国心血管病报告2013》:高血压是心脑血管发病的主要危险因素2010年全球疾病负担研究中国数据：脑卒中在2010年已经成为中国第一位的死亡原因中国国家卒中登记（CNSR）：脑卒中残疾率、死亡率和卒中复发率随年龄增长而增多；80岁老年组与66~80岁老年组脑卒中的首位危险因素均为高血压2002年全国调查数据：中国18岁以上居民正常高值血压检出率为34%，估算全国有3亿人为正常高值血压；与正常血压人群相比，正常高值血压人群脑卒中、冠心病及总的心血管病发病危险增加50%左右国家心血管病中心.中国心血管病报告2013(概要).脑卒中和充血性心脏病患者死亡率与血压水平明显相关JoffresM,etal.Hypertensionprevalence,awareness,treatmentandcontrolinnationalsurveysfromEngland,theUSAandCanada,andcorrelationwithstrokeandischaemicheartdiseasemortality:across-sectionalstudy.BMJOpen.2013Aug30;3(8):e003423高血压可使终末期肾病风险增加1.5~2.6倍风险比(95%CI)P值正常血压1.00高血压前期1.30(0.98~1.74)0.0731期高血压1.47(1.06~2.06)0.0232期高血压2.60(1.89~3.57)0.001线性趋势(P值)0.001ReynoldsK,etal.Apopulation-based,prospectivestudyofbloodpressureandriskforend-stagerenaldiseaseinChina.JAmSocNephrol.2007Jun;18(6):1928-35.10高血压会累及全身多器官,其中以心、脑、肾为常见大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高•在高血压导致的疾病进程中，越早达标，越多获益ZanchettiA.Evidence-basedmedicineinhypertension:whattypeofevidence?JHypertens.2005Jun;23(6):1113-20.11高血压概念高血压基本定义•高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。•经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。血压水平的定义和分级级别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120~139和(或)80~90高血压≥140和(或)≥901级高血压(轻度)140~159和(或)90~992级高血压(中度)160~179和(或)100~1093级高血压(重度)≥180和(或)≥110单纯收缩期高血压≥140和9018岁以上成人的血压按不同水平定义和分级《中国高血压防治指南》(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。13按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年指南基层版）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高患者危险水平分层《中国高血压防治指南》(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.分层主要内容低危(1)高血压1级且无其他危险因素中危(1)高血压2级或(2)高血压1级伴危险因素1~2个高危(1)高血压3级或(2)高血压1或2级伴危险因素≥3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患简化危险分层表：根据血压水平、现存危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层注：•高血压分级：1级：140~159/90~99；2级：160~179/100~109；3级：≥180/110mmHg•危险因素：年龄≥55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动•靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚；斑块；肾功能受损•临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病初诊高血压的评估干预流程•.初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；CVD:心脑血管病；DM:糖尿病诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善主要内容我国高血压流行病学特点高血压危害及诊断评估高血压分类及治疗基层常见高血压诊治难治性高血压与转诊初诊时应鉴别继发性高血压1、《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》编写组.如何防治高血压.中华全科医师杂志.2014,13(5):417-424.2、《中国高血压防治指南》(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.初诊应鉴别原发性高血压(占90%)继发性高血压(占5%~10%)•原因不明的高血压•终身性疾病，多数患者需要终身治疗•由某些疾病引起的血压增高，如肾上腺嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压等•去除导致血压升高的因素后血压可以恢复正常根据患者危险水平分层和具体情况,决定治疗措施足剂量降压治疗：例如：若第1种药物加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物，并将第2种药物逐渐增加至最大剂量；如血压仍未达标，则选用第3种药物，并将第3种药物逐渐增加至最大剂量以达到目标血压1优选长效制剂：为了有效地防止靶器官损害，要求24h内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用给药1次/d而药效能持续24h的长效药物2联合应用：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗2个体化：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药进行个体化治疗21.JamesPA,etal.2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdultsReportFromthePanelMembersAppointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8).JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427.2.《中国高血压防治指南》(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.高血压患者的血压应降到什么水平?主要目标：血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险一般情况下，1-2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标《中国高血压防治指南》(基层版)编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟(中国).中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.2010,18(1):11-30.患者类型目标血压(mmHg)普通高血压患者140/90mmHg以下老年(≥65岁)高血压患者150/90mmHg以下年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者130/80mmHg以下如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下常用降压药的种类•钙拮抗剂•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)•利尿药•β受体阻滞剂•低剂量复方制剂基层降压药选用考虑•我国经济发展不平衡，患者经济状况差别大•患者长期承受能力•患者病情需要和个体情况及意愿•安全有效价廉可利用•降低血压水平是预防脑卒中的根本•循证医学研究证据强度如何选择高血压药物？选择降压药物时不仅要考虑到患者血压升高程度，还要考虑到患者并存疾病的情况(即强制性或称优先选择适应证)例如：ARB降压