CRT-D四级导线的临床应用

心脏同步化治疗左室多位点起搏（MPP）的应用和进展李剑CRT疗法CRT疗法已被广泛应用•收缩性心衰•LVEF低•电学不同步大量随机临床试验证实CRT可提高生存率。CRT可以改善•收缩期左室功能•活动耐量•心功能•逆转心脏重构•神经激素的改变But…..CRTSuccess仍有一些难题CRT无反应的因素MullensW,etal.JACC.2009;53:765-773.NonResponder%AV间期优化问题心律失常贫血导线放置位置不佳90%双室起搏比例非最佳药物治疗持续不同步窄QRS波患者应从性右心衰为主50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%最大化CRT反应率需要多方法的结合CRT无反应分析——左室内不同步•左室内不同步是导致CRT反应失败的主要原因。•有些病人左室单点起搏无法实现左室内不同步。•左室内的同步需要一个快速一致的左室电学激动。左室最佳的起搏位点的探讨•一些急性血流动力学研究提示左室中侧壁是最佳的起搏位置,但是也有一些研究提示最佳起搏位点是变化的，同时也是因人而异的。•决定最佳位点的方法有以下几种：•有创方法(dP/dt)•Expansive(MRI)•Timeconsuming(TDI)•但是以上方法都没有证实或者临床上难以操作.6Singhetal–Circulation2011;123:1159-1166TargetStudy：避免导线防止心尖心尖起搏相比非心尖起搏：心衰和死亡的风险更高为什么一直探讨研究替代传统CRT起搏疗法？•左室不同步是个复杂的过程，不是点的不同步，通常是很大的面积的不同步。•在心外膜层面上的单点起搏往往不能够完全纠正左室的不同步，所以只是提供次优的再同步方法。•传统的CRT：次优的再同步方法。•所以我们一直想找到一个新的起搏方法来解决左室内不同步。8双室起搏•对于CRT无反应的患者，任何能提高CRT反应率的技术对于患者来说都是至关重要的。•提高再同步的方法•双部位•多点起搏左室两个起搏位点可以夺获更大面积的心肌.这样提高改善：•去极化的模式1•潜在地提高瘢痕组织的参与面积。•血流动力学3•再同步4RVLV1LV2MultiPoint™Pacing可以用一条左室导线起搏两个点。1.TheisC.etal.JournalofCardiovascularElectrophysiology2009,Vol.20,No.6,645-6492.PapponeC.etal.HeartRhythm.2015,12(6):1250-83.RinaldiCAetal.JIntervCardElectrophysiol.,2014,40(1),75-804.ThibaultB,etal.JCardFail.,2014,20(5),365-72.•夺获更大的心肌面积。•尽可能解决瘢痕心脏不同步问题。•改善去极化的模式。•提高急性/慢性的血流动力学。•改善再不同。ImproveCRTresponse多点或者多部位起搏的合理性比较单个刺激和多个刺激，心肌激动的顺序ConvexexcitationfrontFlatexcitationfront•单个刺激比多次刺激的肌肉激动速度慢13%。IEEETRANSACTIONSONBIOMEDICALENGINEERING,VOL.42,NO.10,OCTOBER1995多点与单点心肌激动差异示意图——有疤痕情况下，更协调一致的左室内激动备注：单点起搏遇到瘢痕时，电激动扩布不均匀。双部位起搏，相比来说，扩布更均匀。MORE-CRT（四极导线）MORE-CRT1079名CRT标准适应症患者1：2随机分到传统CRT和四极CRT组。四极导线不仅在术中和术后提供更好的优化治疗，基本解决高阈值和膈神经刺激而且More-CRT研究显示：14patientsCRT-defibrillator(CRT-D)TheJournalofInnovationsinCardiacRhythmManagement,2(2011),412–418St.Luke’sMedicalCenters,Milwaukee,WI多位点起搏：左室同时放置两根导线相比单点起搏能够显著提高dp/dt。所以基于四极导线：专门设计的左室多位点多位点起搏的技术可以进一步增加CRT反应率。1.TheisC.etal.Therelationshipofbipolarleftventricularpacingstimulusintensitytocardiacdepolarizationandrepolarizationinhumanswithcardiacresynchronizationdevices.JournalofCardiovascularElectrophysiologyVol.20,No.6,June20092.Thibaultetal.MultisitePacingwithaQuadripolarLeftVentricularLeadImprovesAcuteHemodynamics.AbstractHRS20113.Rinaldietal.Multisiteleftventricularpacingimprovesacutemechanicaldyssynchronyinheartfailurepatients.AbstractACC20124.PapponeC.,etal.Improvementin3-monthechocardiographicresponsewithmultisiteleftventricularpacingincardiacresynchronizationtherapypatients.HRS2013PostersessionPO02.May9,2013.MultiPoint™Pacing(MPP)多位点起搏RVLVdLVpLVdLVpRVLVpLVdRVRVLVpLVdRVLV1LV2LV1LV2RV5-80ms5-50msDelay1Delay2LVFirstRVFirstLVdLVpRVMultiPoint™Pacing(MPP)可灵活程控起搏顺序和间期临床证据急性期临床证据长期临床证据Multipoint:急性血流动力学结果•20publications•证实急性收缩不同步的改善。•评估1-mo,3-mo,12-mo结果单中心dP/dtMax评估(n=19)1多中心超声急性不同步化评估(欧洲10个中心,n=53)3Multi-center1-mof/u左室留流出道超声VTI评估(欧洲10个中心,n=59)2单中心12-mof/uPVLoopandechoassessment(n=44)44可行性研究1-4-1manuscriptand20abstractssofar1.Thibaultetal.MultisitePacingwithaQuadripolarLeftVentricularLeadImprovesAcuteHemodynamics.AbstractHRS2011.2.Gutlebenetal.MultisiteLeftVentricularPacingisSafeandImprovesCardiacHemodynamicinHeartFailurePatients-Resultsfroma1-monthFollow-upStudy.abstractHRS2012.3.Rinaldietal.Multisiteleftventricularpacingimprovesacutemechanicaldyssynchronyinheartfailurepatients.AbstractACC2012.4.PapponeC.,etal.CardiacResynchronizationTherapywithMultisiteLeftVentricularPacingImprovesAcuteHemodynamicResponseAssessedwithPressure-VolumeLoopsHRS2013PostersessionPO01-57.MultiPoint™Pacing的临床经验BernardThibaultetcoll.21位患者植入CRT:•四极导线•传统右室和右房导线connectedtoanexternalpacingsystem•压力导丝放到左室连续监测dp/dt•传统双室(用四极导线的D1点起搏)vs左室多点结论•大多数病人，多位点起搏比传统双室起搏更多改善急性的收缩功能。•用左室四极导线的D1点和P4点起搏能产生最大的dp/dt值。MultiPointTMPacing可以改善血流动力学提高急性血流动力学和收缩力植入时，88%的患者都至少有一个多部位起搏向量，相比左室单点起搏来说，能够进一步提高dp/dt值。改善左室不同步67%的患者，至少有一个左室多部位起搏向量，相比传统双室，能够显著提高急性机械不同步的情况。In1.ThibaultBetal.MultisitePacingwithaQuadripolarLeftVentricularLeadImprovesAcuteHemodynamics.AbstractHRS2011.2.RinaldiCAetal.Multisiteleftventricularpacingimprovesacutemechanicaldyssynchronyinheartfailurepatients.AbstractACC2012.3.PapponeCetal.HRS2013PosterSessionPO02.May9,2013.15018021024027004590135180Patient31LVVolume(mL)LVPressure(mmHg)BestSingleSiteBestMultisiteRVOnlyPVLoopParametersBestSingleBestMultiSW(%)51.867.9SV(%)7479dP/dtMax(%)8.812.0ObjectivesTocharacterizeacutehemodynamicswithMultiPoint™pacingvs.single-siteLVBiVpacingToassessechocardiographicoutcomeofMultiPoint™pacingcomparedtosingle-siteLVBiVpacingafter3moand12moDesignn=44,singlecenter,12-mof/u,single-centerfeasibility,randomizedEvaluationLVhemodynamicassessment:CDLeycomINCAPVloopsystemEchooutcomeassessment(baselinevs.3-and12-mof/u’s)KeyFindingMultiPoint™pacinginasingleCSbranchsignificantlyimprovesLVhemodynamicsrelativetosinglesiteLVpacingCRTwithMultiPoint™PacingImprovesAcuteHemodynamicResponseAsseswithPVLoop3MultiPoint™Pacing可以提高反应率术后3个月,左室单点起搏反应率为8/11(73%)vs.MPP的反应率为8/9(89%)(n=20)1.PapponeCetal.HRS2013PosterSessionPO02.May9,2013.左室多位点起搏能够改善左室心脏重构以及心功能，同时相比左室单点起搏，更能提高CRT反应率。MPP早期临床证据:3个月超声结果左室多位点起搏能够改善左室心脏重构以及心功能，同时相比左室单点起搏，更能提高CRT反应率。25CONFIDENTIAL-InternalUseOnlyC.Papponeetat,HR