CRT适应证

CRT心力衰竭的再同步化治疗心内科梁廷臣“心衰是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征”心衰是什么？结构性和功能性心肌失调-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变-肺病-高血压-延续性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection病因影响中国心衰流行病学状况•中国成人患病率为:0.9%•估计中国心衰总人数约为585万–男性0.7%女性1.0%–中国北方1.4%中国南方0.5%–城市人口1.1%农村人口0.8%心衰的诊断•症状与体征•心电图•胸肺X光•实验室检查•利钠肽测定•心超•核素检查症状与体征•左心室衰竭：活动时呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心脏增大、啰音、奔马律和肺静脉淤血。•右心室衰竭：静脉压增高、肝大、体位性水肿等利钠肽测定B型利钠肽（BNP），又称脑钠肽前体脑钠肽（pro-BNP)•主要来源于心室肌细胞，在心室充盈压增高时，血浆中就会增高•对收缩功能与舒张功能不全均很敏感•不够特异，尤其对老年人、女性和慢性阻塞性肺病患者•BNP血浆浓度＞100pg/ml就有意义•鉴别心源性呼吸困难或肺源性呼吸困难•BNP已成为国际公认的诊断心衰的血浆标志物心衰诊断最有价值的检查二维超声心动图(2DE)加多普勒超声检查•测量LVEF(左室射血分数),LVEDV(左室舒张末期容量),LVESV(左室收缩末期容量),LVEDD(左室舒张末期直径)•推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF•正常值LVEF≥50%LVEDD男≤55mm,女≤50mm•测定心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管等情况•评价治疗效果提供客观指标心衰临床诊断程度判断•纽约心功能分级（NYHA分级）•ACC/AHA心衰阶段纽约心功能分级•轻微症状-偶尔水肿•运动或体力活动轻微受限一级二级•体力活动明显受限，轻微活动即有明显症状•仅在休息时无症状三级•不能从事任何体力活动•休息状态下也出现心衰症状四级•没有症状•平时一般日常活动不引起任何不适ACC/AHA心衰阶段心衰高危者有心衰者阶段A心衰高危但没有结构性心肌病或心衰症状阶段C有结构性心肌病和曾经或现在有心衰症状阶段B有结构性心肌病但没有心衰迹象或症状阶段D难以管理的心力衰竭，需要特殊治疗介入(在静止下有明显心衰症状)心衰的治疗改变生活方式药物治疗外科手术治疗心脏再同步治疗改变生活方式•戒烟•减轻体重，保证健康•戒酒•避免或限制摄入咖啡因•限钠，每日钠摄入量限制在2,000毫克以内•适当锻炼•缓解压力药物治疗•利尿剂•β-受体阻滞剂•洋地黄制剂•血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）•血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）•醛固酮拮抗剂外科手术治疗•心瓣膜置换–机械心瓣膜–生物心瓣膜–同种异体心瓣膜•心脏移植心衰的器械治疗—CRT心脏再同步治疗•CRT心脏再同步治疗简介•CRT疗法适应证•CRT的临床效益正常心脏的激动顺序正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，产生不同步，导致心脏工作效率下降。衰竭心脏的激动顺序•心室失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，舒张期充盈时间缩短，左室舒张末压力升高，射血分数下降，心输出量减少。进行性的左室扩大和收缩力下降使二尖瓣环扩张，造成二尖瓣返流。二尖瓣乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣返流。心脏不同步增加病人的死亡率•纽约心功能II-IV级病人•电字扫描了3,654ECG•QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，相对性风险增加五倍!Vesnarinone研究1(VEST研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvivalQRSDuration(msec)9090-120120-170170-220220了解心脏不同步什么情况造成心脏不同步？•各种情况造成的心脏疾病-非缺血性(如扩张性心肌病)-缺血性不同步的后果•二尖瓣返流增加•有效射血减少•不同步使心功能进一步恶化等房室非同步室间非同步室内非同步CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)右房电极导线右室电极导线左室电极导线CRT-PCRT-DCRT的治疗机制YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445改善房室同步改善室间同步CRT改善室内同步改善室内同步－二尖瓣返流减少LeadV3-------TherapyOFF----------------TherapyON---------QRS=160msQRS=120ms治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正，改善室间同步心衰的器械治疗—CRT心脏再同步治疗•CRT心脏再同步治疗简介•CRT疗法适应证•CRT的临床效益2009年中国心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议I类适应证同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：•缺血性或非缺血性心肌病•充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在III级或不必卧床的IV级•LVEF≤35%•窦性心律•QRS≥120msIIa类适应证•慢性心房颤动患者，合乎I类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）•LVEF≤35%，符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能III级及以上•LVEF≤35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能III级及以上•充分药物治疗后NYHA心功能分级II级，LVEF≤35%，QRS波时限≥120ms2009年中国心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议2013年ESC心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议中国心力衰竭诊断和治疗指南2014•适应症：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。NYHAIII或IVa级患者•LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150ms(I类、A级）•LVEF≤35%，并伴以下情况之一：a.伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms（IIa、B级）；b.非LBBB但QRS≥150ms（IIa、B级）；c.有常规起搏治疗但无CRT适应症的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例＞40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可植入CRT（IIa、C级）；NYHAII级患者•LVEF≤30%,且伴LBBB及QRS≥150ms,推荐植入CRT，最好是CRT-D（I类、A级）•LVEF≤30%,伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms（IIa、B级）；•LVEF≤30%,非LBBB但QRS≥150ms（IIa、B级）；非LBBB但QRS＜150ms，不推荐（III类、B级）NYHAI级患者•LVEF≤30%,且伴LBBB及QRS≥150ms,缺血性心肌病，推荐植入CRT或CRT-D（IIb类、C级）其他•永久性房颤、NYHAIII或IVa级，QRS≥120ms，LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可以考虑植入CRT或CRT-D：1.固有心室率缓慢需要起搏治疗（IIb类、C级）；2.房室结消融后起搏器依赖（IIb类、B级）；3.静息心室率≤60次/分、运动时心室率≤90次/分（IIb类、B级）。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。处理要点•严格掌握适应症，选择合适的治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。•要选择理想的左心室电极导线植入部位，通常为左心室测后壁。•术后优化起搏参数，包括AV间期及VV间期的优化。•尽量维持窦律及降低心率，尽可能实现100%双心室起搏。•术后继续规范化药物治疗。心衰的器械治疗—CRT心脏再同步治疗•CRT心脏再同步治疗简介•CRT疗法适应证•CRT的临床效益CRT临床效益•心功能–增加EF值–减少二尖瓣返流–增加左室充盈时间–减少等容收缩时间–增加dP/dt（等容收缩期左心室内压力上升速率）•逆转左室重构–减少左心室收缩末期容积–减少左心室舒张末期容积•临床参数–提高生活质量–增加六分钟步行时间–改善NYHA功能级别–降低死亡率COMPANION：结论对于中度至重度左室功能不全，NYHAIII或IV级，QRS波增宽，且给予理想药物治疗的患者：•主要研究终点：CRT和CRT-D均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点•二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003;CRT可以降低24%，P=0.059。CARE-HF：结果CRT治疗与单纯药物治疗相比•降低全因死亡或因心血管事件住院的联合终点达37%•降低全因死亡率达36%•显著改善心衰症状和心功能，并提高生活质量CRT-D进一步降低心衰死亡率HF死亡率心脏猝死CRTICDCRT+ICD进一步降低高危患者的死亡率适应证:CRT适应证＋ICD适应证CRT患者术后管理•按照常规的指南和临床医生的判断进行标准的心衰药物管理•按照常规的指南和临床医生的判断进行标准的植入设备随访–目标是达到100%的双室起搏以进行治疗–优化AV间期以达到最大的心脏舒张充盈时间