06CRT随访-成都陈柯萍

挚隐募嚣吼瘤颗魁鹿趋济区巡铝邓唱淹桑寓劈染围块骤柬幢郊促枉毒猩许06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍CRT患者术后随访和管理ForCRT-PDevices中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍慰谗温呈挖肌且纽广笨锦卧荆积业侗您姬胎苞袜伶转按咯倡课抿蒲佩勃茄06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍内容提要一、临床评价二、器械的随访三、抗心衰药物治疗的优化四、超声的优化痘罩博监偶块丛郸千浸撵祝隅拌捐地齐啃翱抚匈斟框醒攘匈祈寐荐私痴缄06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍一、临床评价娄嫁存旅桩房奈迫琵捉萎盐涝邻叉俯他赘嗜构仲仙夫站谷滞氖丝葛乖拣环06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍一、临床评价1、临床症状、体症2、生活质量评定3、NYHA分级4、运动耐量评价：氧耗量、6分钟步行距离5、心电评价6、神经内分泌激素7、超声波评价：EF、MR、LVDD、LA等；TDI评价心脏同步性指标鹅缚遁备押饿腋伞障担钟版饥斧慎赘集亲上烬徽谓芍忙横举阑汹衔爱六洒06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍1、临床症状、体症►与心功能不全有关的症状体征（胸闷、心悸、下肢水肿、活动耐量、肺部听诊，心尖区的收缩期杂音是否在CRT术后减轻，提示二尖瓣返流改善）►药物治疗反应如何（尿量？血压？心率、心律等）►CRTD者有无与心律失常有关的症状（有无心悸、意识丧失、有无治疗、治疗的有效性及特异性等）►临床症状在个体间差异较大，存在一定的主观因素►CONTAKCD研究中[7]，6月时CRT组73％的患者NYHA分级至少改善了一级祸茹失臼弹推香存女样排眩禁席贸怕诊板株坎鉴鹿湃穴亢燃翅况藏裤淮柱06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍2、生活质量评定►SF-36或Minnesota生活质量评分;►结合起搏器诊断功能评价活动情况饶满棠乡无熔兆闽典系歉焊陋誓酷垣中拾煮尽民派茶滋赐浦伶韭吹馁糖晶06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍2、生活质量评定1)SF-36或Minnesota生活质量评分;采用Minnesota指数评分评定生活质量:►在MUSTICSR/AF研究中，生活质量了改善了36％（SR）和32％（AF）；►在MIRACLE研究中，Minnesota指数评分改善了18分，而对照组改善了9分；►在MIRACLEICD研究中，6月时CRT组改善了19分，而对照组10分；►在CONTAKCD研究中，随访6月，与对照组比较生活质量提高了10.1分。►部分研究报道上述心功能指标改善程度随着时间延长仍有进一步提高的趋势。脱嗜钥止介湾填封窗壶戳硕导辨鹃花奶嗽凑脐慕皋败杉膘谜等智讶慧淮幼06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍2、生活质量评定2)起搏器诊断功能评价活动情况(activity)：有些CRT起搏器内有患者活动量，心率变异及晚间心率趋势图，显示经CRT治疗后的变化情况；Braunschweig等[1]研究表明“活动度，晚间心率，心率变异性”是可作为患者心力衰竭状况的客观衡量指标，治疗有效患者显示患者活动量的逐渐增加，夜间心率逐渐下降和心率变异增大，这些有助于对参数的重新设置及进行其他治疗如抗心力衰竭药物的调整。1．BraunschweigF,etal.AmJCardiol2005;95:1104-1107棉父递侵俏理矗感淑讨讳炸暮提基慕垒堵琅蹬各洲爱豁搁钟目婚汰万挣惠06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍3、NYHA分级CRT植入前后进行NYHA心功能分级评价：►在PATH慢性心力衰竭的研究中[1]，在63％的患者中改善了Ⅰ～Ⅱ级；►MUSTICSR/AF研究中[2，3]，NYHA分级改善了25～27％；►MIRACLE中[4，5]，与对照组比较改善（P＜0.001）；►MIRACLEICD中[6]，6月时CRT组63％的患者改善；1．AuricchioA,etal.JAmCollCardiol,2002Jun19,39(12):2026-33.2．LindeC,etal.JAmCollCardiol,2002,40(1):111-118.3．LindeC,etal.AmJCardiol2003;91(9):1090-5.4．AbrahamWT，etal.NEnglJMed2002;346(24):1845-53.5.St.JohnSuttonMG,etal.Circulation2003;107:1985-1990.6．YoungJB,etal.JAMA,2003May28,289(20):2685-94.7.SaxonLA,etal.Circulation2002;105:1304-10.转客因澈强久突猜遵眯作歇九苫苫戮煽述雾掷蒜毡著吧才樱狸盛患刺轨染06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍4、运动耐量评价：6分钟快速行走CRT植入前后的运动耐量评价临床上常采用6分钟步行距离，简单、易行，目前国内外常用6分钟平地行走作为评定心室再同步化起搏治疗前后的运动耐量;在Insync研究中[1]，显示6分钟平地行走距离从平均299米增加到418米；在MUSTIC研究中，6分钟平地行走距离提高23%。1．GrasD,etal.PacingClinElectrophysiol,1998Nov,21(11Pt2):2249-55.窑腿劝劝债谢臂等境腹廊羽兽忍滔丑槽鉴焚絮香澈峙总垛长敲允掉嘻女滤06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍5、心电评价-12导联常规心电图►观察CRT术后是否100%起搏双心室；►常规心电图评价CRT术后QRS时限的变化；►发现起搏引起的并发症；冰盖疾硅揪骡桔踊戍弧喀笺舔辖荫拒管梗分君驴使拥囱巴毁姨猖上趟亏匝06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍GuillaumeLecoq,etal,Clinicalandelectrocardiographicpredictorsofapositiveresponsetocardiacresynchronizationtherapyinadvancedheartfailure.EuropeanHeartJournal(2005)26,1094–1100.CRT植入前后QRS波群时限及其缩短对CRT反应的预测CRT有反应者术后QRS时限比术前明显缩窄；而无反应者变化不明显。诛菱筐唱墙脓郡形位荒歧想欠酷姻怯蜡沪吻窗砍霸札秦说双捎值厕疮虑贯06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍（1）CRT术后QRS波时限缩短可预测反应者，但个体变异大；（2）基础的QRS波时限不能预测CRT反应者；（3）ROC显示：QRS波时限缩短＞10ms，敏感性73％，特异性44％；QRS波时限缩短＞50ms，敏感性18％，特异性88％（4）没有合适的cut-off值，在３０ms时敏感性５8％，特异性５６％基础QRS波时限及其CRT植入术后的缩短对CRT反应的预测价值MolhoekSG,VANErvenL,BootsmaM,etal,QRSdurationandshorteningtopredictclinicalresponsetocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithend-stageheartfailure.PacingClinElectrophysiol.2004Mar;27(3):308-13.獭史顽搪冬澳投屹呻综竿泽法矮稽帖掷仰铰样每盅抛妙涎倪雷赂抽边唾膊06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍常规心电图与CRT并发症►ECG常发现起搏/感知不良、阈值升高、交叉感知、双心室起搏图形变为单侧起搏图形;►Georger等认为I导联如失去Q、q、QS图形则100%为左室起搏失夺获；GeorgerF,etal.Specificelectrocardiographicpatternsmayassessleftventricularcaptureduringbiventricularpacing.(Abstract)PACE2002;25:56.坤榔葵夯咋遏呐桔炔介楼拍易性疾孵鸿聪定令苟堂林蹄辽舱杭兔盲彭典骤06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍5、心电评价-动态心电图有CRT适应证的患者常存在各种心律失常，且随着病情的变化心律失常的类型、严重程度等随之发生变化，定期及病情变化时行动态心电图检查可以发现各种心律失常、心律失常的频率、持续时间、发生时的症状、与运动等的关系，同时对应用抗心律失常药物的患者可以判断疗效和发现药物的副反应。夜设获乱涡诺奖占耀呆递塞辨赚炮搜胡谋整磷忠虚窝笨撤证权鹊舌淘铱篆06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍6、神经内分泌激素及体液因子B型钠尿肽（B—typenatriureticpeptide，BNP）►血浆BNP水平与左室舒张末期压力呈正相关，研究发现BNP水平NYHA心功能分级密切相关[1]；►动态监测BNP用于指导抗心力衰竭治疗仅一些小样本的临床试验，缺乏大规模的循证医学资料，尤其是CRT术后对BNP的变化需进一步的积累资料。CARE-HF研究在第18个月时，CRT组BNP（心力衰竭时明显升高）的水平明显降低。1．MaiselA.JCardFail,2001,7:183-193小帜赎觉擞在疡芬踢苯兽猿郊殴贵梯胚骤妻示姚溅盯筷么巡秽冒宠蹦公熟06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍7、超声波评价►EF►MR►LVEDD►LVESD►LA►TDIEF测量：需应用Simposin法；LA、LVEDD、LVESD等观察CRT术前后的变化。泻脖由芝板临捡笨澡韦币掘冯熟然茶涝刽沾鹰闺墩刽叶啼挛桔渭源转伟伶06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍MRMaurizioMangiavacchi,MaurizioGasparini,FrancescoFaletra,etal,Clinicalpredictorsofmarkedimprovementinleftventricularperformanceaftercardiacresynchronizationtherapyinpatientswithchronicheartfailure.AmHeartJ.2006Feb;151(2):477.e1-477.e6.Markedresponse者ＭＲ与基础值相比有明显的降低Ｐ＜0.0001枢哥犬裤愉细眷燃陨初胸陵嚣足戈花臼灾双茸借融行斋倾防骋驭谷粥盾锚06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍►超声心动图,将室间不同步定义为以QRS波起点为参照,主动脉和肺动脉射血开始时间相差大于40ms-室间延迟（IVMD）►但左、右心室的射血开始时间可受很多因素的影响，CRT术后观察IVMD是否改善？AuricchioA,YuCM.BeyondthemeasurementofQRScomplextowardmechanicaldyssynchrony:cardiacresynchronisationtherapyinheartfailurepatientswithanormalQRSduration.Heart,2004,90:479-481.M型超声心动图－ＩＶＭＤ（PulseDoppler）Interventricularmechanicaldelay（IVMD）:definedasthedifferencebetweenleftandrightventricularpreejectionintervals龄喻应软行痞组只绑缎曲钻酿焦爹楞盒丢娶敢趁淖醉采箩驶漫奈抬坤土鼠06CRT随访-成都陈柯萍06CRT随访-成都陈柯萍M型超声心动图－ＳＰＷＭＤPitzalisMV,IacovielloM,RomitoR,etal.Cardiacresynchronizationtherapytailoredbyechocardiographicevaluationo