病例报告表

病例报告表患者姓名：开始时间：完成时间：完成病例是否原因：观察医师：病例报告表填写说明1、符合条件者填写本表，并由研究人员签字。2、填写务必准确、清楚，不得随意涂改，错误之处划横线，并签署修改者姓名及时间。3、所有选择项目用√标注。4、检验项目因故未查应填写ND。是否已签署知情同意书？否是→请完成以下内容患者一般资料出生日期（年/月/日）性别身高体重吸烟史饮酒史入院日期最后一次脑梗死发病日期其他系统疾病体格检查治疗前治疗后一周治疗后二周治疗后三周治疗后四周NIHSSBarthelIn血常规血色素白细胞血小板尿常规白细胞红细胞蛋白生化肌酐尿素氮尿酸谷草谷丙PC12细胞因子EGFbFGFBDNFVEGF神经递质DA5-HTGluNMDAATPADP心电图胸片MRI、MRSGly？GABA？诱发电位