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1留置导尿管的护理进展[南京医科大学康达学院护理学（英语班）][关键词]留置导尿；护理随着医学的发展，医院内感染越来越受到社会的重视。有资料认为医源性感染40%为尿路感染，其中70%以上与导尿管有关[1-2]。而留置导尿作为临床上常用的一种操作技术，是观察病情和治疗疾病必不可少的措施，广泛用于排尿困难、麻醉和手术后患者的尿量观察等[3]。拔除气囊导尿管是留置导尿护理中的一个内容，作为普通尿管的替代品，它最大的优点是固定性好，不容易滑落，可避免重复插管而引起的感染。近年来，许多护理工作者对留置气囊导尿管进行了大量的研究和探讨，现综述如下。1、尿管的选择目前普通以聚四氟乙烯、全聚硅酮、硅胶及其合成品为佳。它与传统的橡胶管相比有降低感染的发生率、减轻对尿道刺激的优点。橡胶导尿管管壁厚、管径小、有异味、弹性差、质量重，与组织相容性小，对尿道黏膜刺激性强，虽价格便宜，但没有气囊，需用胶布固定，易致过敏和脱落，是20世纪80年代普遍使用的尿管，现正被气囊导尿管所取代。常规选用硅胶导尿管，导尿前应选择大小适宜的导尿管并检查导尿管是否完好无缺、气囊是否漏气、有无抽吸不畅等现象。成年男性一般选用12～16F、女性选用16～18F，对于初次留置导尿管者，不宜选用过粗的导尿管；对于年老体弱、长期卧床的患者特别是女性，应选择型号较大、管腔较粗的尿管，这样既可防止漏尿，又能保证尿管通畅，不易堵塞[4]。全硅橡胶导尿管生物相容性好，在插管过程中对黏膜损伤小．血尿发生率低，能避免患者留置尿管过程中产生的不适和疼痛，故建议对长期留置尿管的患者应首选全硅橡胶导尿管。2、注意置管深度成人男性尿道长度为16～22cm，有2个生理弯曲和3个狭窄部位，导尿时应插入尿管20～22cm，见尿液后再插入7～8cm。成人女性尿道长度为4～5cm，导尿时导尿管白尿道外口经尿道插入内口，因导尿管前端至气囊还有约5cm，故见尿液后应再插入7—10cm，然后再充盈气囊，并向外轻拉导尿管至遇阻力为止。此时，球囊正好位于尿道内口处，确保球囊在膀胱内。对于膀胱充盈不良者，应采用常规置管法将导尿管送人膀胱后，继续将导尿管全长送人，然后用手指按压耻骨联合上方的膀胱区，见尿后充盈气囊，再将尿管缓缓往外牵拉至遇有阻力为止。这种改进的气囊导尿管留置术在膀胱不充盈的情况下也可引流出残余尿液，避免因不见尿液流出而无法断定导尿管是否在膀胱，而盲目充盈气囊导致尿道损伤。孕妇插入尿管长度为8—10cm为宜[5]，再注入生理盐水10—15mL充盈气囊．然后向外轻拉尿管，遇到阻力停止，使球囊位于膀胱颈部，避免尿管在膀胱内卷曲，刺激膀胱肌，同时避免损伤尿道黏膜。23、留置尿管和集尿袋的更换时间目前各类书籍对气囊尿管的留置时间界定差异较大，意见不一。《基础护理学》规定每天定时更换集尿袋，每周更换导尿管一次，硅化乳胶尿管可适当延长。美国疾病控制中心推荐的原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。频繁更换导尿管不但给患者带来不必要的痛苦，导致患者精神紧张，同时还浪费卫生资源。尤其对前列腺增生的患者，过度刺激可使尿道括约肌痉挛，易致插管失败，尿道黏膜损伤出血等。既往实践显示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，患者尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素。有研究指出，尿液pH值≥6．8，发生堵塞的机率比尿液pH值6．7高10倍。留置导尿管的患者可根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH6．8)和非堵塞类(pH6．7)两种，高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是4周[6]。临床护理过程中应动态监测留置导尿患者尿液的pH值，并根据尿液pH值决定更换导尿管的周期。一般应为2～4周更换1次。集尿袋的更换在初置尿管后每1周更换1次,频繁更换集尿袋会造成密闭引流系统的开放,增加尿路感染的机会。随着尿管留置时间的延长,集尿袋每周更换2次为宜[7]。4、留置尿管相关感染的病原学导尿管的留置为细菌提供了进入膀胱的路径，造成了逆行感染的可能。留置尿管是引起尿路感染的主要原因，其与留置尿管的时间、尿管的选择、密闭膀胱冲洗、引流系统、不合理应用抗菌素、更换尿袋等操作相关[8]。多数研究已证实，应用硅胶导尿管保持通畅的密闭引流系统，且每周更换1次尿袋。不行膀胱冲洗，是防止尿路感染的有效措施。岳素琴[9]对留置尿管时间与尿路感染的关系进行了研究。调查了273例尿路感染病例，留置导尿发生院内感染占66．5％，其中尿管留置当天感染率为6％．第2d为9％，第4d为9l％。徐敏等[10]调查了30例留置导尿患者，其3d、7d、10d菌尿发生率分别为26．7％、66．7％和93．3％，说明尿路感染发生与留置尿管的时间呈正相关。5、导尿方法因人而异5.1意识清醒患者置管前充分评估患者的年龄、性别、病情、导尿目的、意识状态、合作程度、心理状态、过敏史等；有无膀胱、尿道、前列腺疾病；膀胱充盈、会阴部情况；患者及家属对导尿知识的知晓程度。如对于意识清醒的患者，要向患者解释导尿的重要性、必要性及要求配合的注意事项，可能出现的并发症，从而增强护患沟通，以取得患者积极主动的配合，进一步提升患者对护理工作的满意度。5.2男性患者由于男性尿道有2个弯曲、3个狭窄．导尿难度大。可以用利多卡因凝胶由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉、减轻疼痛及由疼痛引起的尿道括约肌痉挛，减少阻力，减轻对尿道黏膜的刺激，避免损伤黏膜而致出血。5.3前列腺增生患者对前列腺增生患者，马风云[11]等认为可先从尿道口注入3—5ml液体石蜡油或3l％地卡因5ml后，再送入尖头气囊导尿管置管，避免疼痛引起躁动损伤尿道，或于术前先麻醉后导尿，取得无痛效果，他强调，手术室实施无痛导尿更能有效地保证无菌操作及保护患者隐私，缓解紧张心理，充分体现了以人为本的人性化服务宗旨，值得在各手术科室的患者中推广。李宝军[12]等认为老年女性患者采用利多卡因麻醉导尿不但能明显减轻因导尿引起的疼痛，提高一次顺利置管率，而且对心率的影响明显低于常规导尿法，对心功能不全、心律失常患者尤为适用。5.4高龄女患者高龄女性因肌肉结蹄组织萎缩，萎缩的阴道牵拉尿道口。使之陷于阴道壁之中．同时因阴道黏膜缺乏雌激素而显得苍白，阴道口变小，此时可在消毒好会阴后戴好无菌手套，左手食指、中指并拢，伸人阴道2cm，屈曲远端指间关节，使阴道前壁拉紧外翻，并调整手指位置。可以见到阴道前壁的所有黏膜，即可找到尿道口，便于插管。6、气囊内注入成分的选择气囊导尿管的研制和应用是护理用品的一次革新，气囊注入成分有气体和液体两种。李业梅[]认为充气气囊在尿液中易漂浮，致气囊与尿管内口贴合不严密，容易漏尿，且空气易泄漏，达不到固定作用。王文娟[13]认为注入灭菌注射用水、蒸馏水为佳；气囊形状、大小的差异，因气囊导尿管制造工艺的缺陷，有可能因囊内注入10ml时，因囊壁受力不均匀，球体偏向一侧，使球囊与尿道内口贴合不紧密，出现漏尿或引流不畅现象；注液量20ml时，液体抽出后，囊壁回缩不良，拔管时易引起尿道黏膜损伤，出现肉眼血尿。注液量以15—20ml为最隹。7.导尿管插入受阻�一般的患者都容易插入,比较困难的主要有以下情况:前列腺增生症、尿道狭窄、尿道异物、结石、假道存在、尿道断裂、尿道闭锁、水肿等;(1)前列腺增生的患者最为常见,先用利宁凝胶注入尿道内,局麻后再插入。若再受阻就借用导丝将尿管送入。(2)尿道狭窄的患者局麻后才能插入者,可先行尿道扩张,再插入导尿管。用F20号以上的导尿管,不但可以导尿,还可以支撑尿道,减少瘢痕挛缩和尿道狭窄的发生率。(3)当尿道有异物、结石、假道存在时,盲目的插入只会导致尿道的进一步损伤。此时最好在膀胱镜直视下清除异物、结石,寻找到真道后,经镜鞘先置入一条输尿管导管,再在导管的引导下插入导尿管。(4)尿道断裂的患者不可能顺利插入时,切不可强行插入,以免加重尿道损伤或假道形成,应手术治疗。(5)尿道闭锁者需行耻骨上造瘘术,再做二期手术治疗。(6)尿道外口难以辨认:包皮水肿、粘连、老年女性萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道前壁之中均可使尿道外口难以辨认。这时要想办法暴露尿道外口再插管。对于老年女性,可用左手食指、中指并拢,深入阴道2cm,将阴道前壁拉紧外翻,即可在外翻的阴道黏膜中找到尿道口位置。(7)老年患者因年老体弱、尿潴留,存在紧张和恐惧感,这时应耐心解释,使其放松紧张心理给予配合。(8)有的患者因尿潴留时间长而膀胱过度充盈,挤压尿道内口使尿道内口几乎关闭,导尿管不能插入,这时可在耻骨上穿刺抽出一部分尿液(200~400mL)后尿管就可以顺利插入。多见于用双腔导尿管冲洗,把输液器的针头插在导尿管开口的壁上进行冲洗,或者进水和出水交替进行。用输液器进水,针头太小,流速慢,而且尿管的液体并未进入膀胱,直接稀释引流液后一同流出,但患者自觉膀胱憋胀,其原因是冲洗无效,使膀胱内血液凝结成块堵塞尿管,流出的引流液只是刚进入的冲洗液9.择期手术留置导尿管的时机�由于手术可引起患者紧张、恐惧和焦虑,而恐惧、焦虑易引起随意肌系统紧张,患者处于精神紧张状态,对于各种刺激高度敏感,又有害羞、怕痛的顾虑,故需选择留置导尿时机从而减4轻患者的痛苦。有学者研究表明,选用硬膜外麻醉的择期手术患者,麻醉起效20min后,疼痛减轻,尿道及膀胱括约肌松弛,尿道阻力减小,患者对各种刺激敏感度下降,此时是留置导尿管的最佳时机。1导尿管的选择�现用于临床的导尿管主要有3类:(1)橡胶导尿管;(2)乳胶导尿管:有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管、蘑菇头导尿管;(3)硅胶导尿管:有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管。橡胶导尿管主要用于留置导尿和药物灌注,因与机体相容性差,已趋于淘汰,目前临床很少使用,使用最多的是乳胶导尿管,但硅胶导尿管与机体相容性更好。双腔导尿管主要应用于需要经常膀胱冲洗的留置导尿,三腔导尿管主要用于需要反复膀胱冲洗的留置导尿,四腔双囊导尿管主要用于前列腺灌注同时需要膀胱冲洗液的导尿,蘑菇头导尿管主要用于膀胱造瘘术后留置导尿。�无论哪一种导尿管都分为F8～F24号,很多学者认为导尿管越细越好插入,事实并非如此:(1)导尿管越细就越软,就越容易受阻;(2)内径越小,就更容易被堵塞造成导尿不畅;(3)导尿管越难以插入时常借助导丝,内径越细导丝就越难以插入;(4)导尿管外径细就会存在导尿管外壁和尿道内壁之间形成空间,造成尿外溢,给细菌以繁殖的空间。国内成年男性用F14～F18号,成年女性用F18～F24号为宜。对于年老体弱、长期卧床的患者,特别是女性,由于会阴部肌肉弹性较差,尿道括约肌较松弛,导尿时应选择型号较大、管径较粗的导尿管,这样既可以防止漏尿,又能保证尿管通畅,不宜堵塞。�2导尿管插入受阻�一般的患者都容易插入,比较困难的主要有以下情况:前列腺增生症、尿道狭窄、尿道异物、结石、假道存在、尿道断裂、尿道闭锁、水肿等;(1)前列腺增生的患者最为常见,先用利宁凝胶注入尿道内,局麻后再插入。若再受阻就借用导丝将尿管送入。(2)尿道狭窄的患者局麻后才能插入者,可先行尿道扩张,再插入导尿管。用F20号以上的导尿管,不但可以导尿,还可以支撑尿道,减少瘢痕挛缩和尿道狭窄的发生率。(3)当尿道有异物、结石、假道存在时,盲目的插入只会导致尿道的进一步损伤。此时最好在膀胱镜直视下清除异物、结石,寻找到真道后,经镜鞘先置入一条输尿管导管,再在导管的引导下插入导尿管。(4)尿道断裂的患者不可能顺利插入时,切不可强行插入,以免加重尿道损伤或假道形成,应手术治疗。(5)尿道闭锁者需行耻骨上造瘘术,再做二期手术治疗。(6)尿道外口难以辨认:包皮水肿、粘连、老年女性萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道前壁之中均可使尿道外口难以辨认。这时要想办法暴露尿道外口再插管。对于老年女性,可用左手食指、中指并拢,深入阴道2cm,将阴道前壁拉紧外翻,即可在外翻的阴道黏膜中找到尿道口位置。(7)老年患者因年老体弱、尿潴留,存在紧张和恐惧感,这时应耐心解释,使其放松紧张心理给予配合。(8)有的患者因尿潴留时间长而膀胱过