吞咽障碍与实践

吞咽障碍与实践中南大学湘雅医院李雪兵CONTANTS1.吞咽障碍的概述2.吞咽障碍的评估3.吞咽障碍的治疗与护理4.吞咽障碍的实践案例PART1概述吞咽障碍的定义吞咽障碍（dysphagia)：指由于下额、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损、不能安全有效地把食物由口腔送到胃内取得足够营养和水份的进食困难狭义的吞咽困难•是指从外部摄取的食物和水份通过口腔、咽和食管进入到胃的过程中所出现的问题广义的吞咽困难摄食-吞咽困难可以理解为由于情感、认知、感觉或从嘴到胃移送物质过程中的运动行为和解剖等原因出现的异常，导致上述的吞咽过程发生障碍摄食障碍•由于精神心理认知等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食困难吞咽障碍•解剖和生理异常引起的吞咽困难引起吞咽困难的疾病中枢神经系统疾病:脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、脑肿瘤、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知功能障碍或痴呆、脑瘫等颅神经病变:多发性硬化病、运动性神经元病、吉兰-巴雷综合征引起吞咽困难的疾病神经肌肉疾病口咽部器质性疾病食管器质性疾病其他:精神心理因素（抑郁症、神经性厌食症、癔病、牙列不齐、气管插管或切开、药物等）吞咽障碍的并发症•误吸：吸入性肺炎，最常见，优先处理•窒息：紧急处理•营养不良•脱水•心理与社会交往障碍PART2评估评估的目的•确定吞咽困难是否存在•确定是否需要改变营养方式•确定吞咽相关的危险因素•为进一步检查和治疗提供依据评估方法•目的：找出吞咽困难的高危人群，决定是否需作进一步检查•方法：量表法和检查法筛查•进食评估问卷调查工具•摄食功能等级评定临床功能评估量表1：吞咽困难评价标准评价标准评价内容疗效判定标准0-10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低。10分表示吞咽功能正常1.不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2.仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3.可进行摄食训练，但仍不能经口进食4.在安慰中可能少量进食，但需静脉营养5.1-2种食物经口进食，需部分静脉营养6.3种食物经口进食，需部分静脉营养7.3种食物经口进食，不需静脉营养8.除特别难咽的食物外，均可经口进食9.可经口进食，但需临床观察指导10.正常摄食吞咽能力≧9分，基本痊愈提高6-8分，明显好转提高3-5分，好转1-2分，无效该量表来自日本康复学界，包含康复训练的方法选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细量表2：(洼田饮水实验）级别Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级标准坐位，5秒之内能不呛的一次饮下30ml温水分两次饮下，能不呛地饮下能一次饮下但有呛咳分两次以上饮下，有呛咳屡屡呛咳难以全部咽下评定Ⅰ级，5秒之内，正常Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级，可疑吞咽功能异常Ⅲ级，Ⅳ，级Ⅴ级吞咽功能异常反复唾液吞咽试验（PSST)GUSS吞咽功能评估量表该量表分为两部分，连续进行第一部分（初步评价）：少量唾液的吞咽试验（1ml左右），评估警惕性、自主咳嗽、清嗓动作、唾液吞咽动作第二部分：包括糊状、液体、固体的吞咽试验，评估吞咽功能，不随意咳嗽、流涎、声音改变GUSS对危险程度分级如下：0~9分为重要，10~14分为中度，15~19分为轻度、20分为无危险；以14分为判断误吸风险的界限多伦多床旁吞咽筛查试验1•饮水前发声，观察嗓音和舌头运动2•给患者10茶勺水，最后用杯子饮水，每次饮水后都检查嗓音，以及是否存在呛咳、流涎、湿音或嘶哑等改变3•饮水后发声，饮水后等待lmin，观察嗓音状况4•前面三项任务任意一项不通过则判断为不通过四大步骤仪器评估•仪器检测能更直观准确评估吞咽情况，对于诊断及选择合适的治疗方案意义重大。•临床上最常使用的是视频透视吞咽检查（VFSS）、吞咽造影检查（MBSS）和纤维内镜吞咽功能检查（FEES）。进食评估问卷调查工具10EAT-10条目没有问题0分问题较轻1分有问题2分比较严重3分非常严重4分我的吞咽问题使我的体重减轻我的吞咽问题影响我外出就餐我吞咽液体的东西格外费力我吞咽固体的东西格外费力我吞咽药物胶囊会格外费力我吞咽时会觉得痛苦我的吞咽问题会影响我进餐的愉悦感当我吞咽时食物会卡在我的嗓子那儿我吃饭的时候会咳嗽吞咽让我觉得紧张、压力大摄食吞咽功能等级评定评估对象高龄帕金森病脑卒中、脑外伤等中枢神经系统疾病颅神经病变、神经肌肉疾病口咽部器质性疾病手术损伤相关神经老年抑郁、癔病等精神心理疾病的老年人评估结论达到以下试验结论均为吞咽功能异常：•EAT10评分≧3分•反复唾液吞咽试验（PSST)30秒内吞咽少于3次•洼田饮水实验能一次饮完，有呛咳或分两次饮完，有呛咳以及有呛咳不能完全饮下•多伦多床旁吞咽筛查试验（TOR-BSST)三项任务任意一项不通过可行性分析PART3治疗与护理吞咽障碍的治疗目的•减少吸入性肺炎的发生机会•减少使用鼻饲机会•增强用口进食的能力及安全性•增加进食乐趣吞咽障碍的治疗方法•对患者、家属、及照顾者的健康教育•间接训练•摄食直接训练•生物反馈训练•针灸治疗•药物治疗•手术治疗•心理治疗等吞咽障碍的间接训练间接训练是从预防失用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。不使用食物，安全性好，适用于从轻微到重度的各类吞咽困难患者。一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。方法1：口唇闭锁练习•患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。•无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔一个系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。•其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（做微笑状）、抗阻鼓腮等。方法2：下颌运动训练促进咀嚼功能，做尽量张口、然后松弛及下颌向两侧运动练习，对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。方法3：舌部运动训练让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。方法4：冷刺激将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱咐患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。方法5：构音训练构音训练吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽相关器官的功能。方法6：声带内收训练•通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。•具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前対掌，用力推压，闭唇、憋气5分钟。方法7：咳嗽训练咳嗽训练吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。方法8：声门上吞咽训练声门上吞咽又称“屏气吞咽”,具体做法是由鼻腔深吸以口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽原理：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、吞咽时食物不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣方法9：吞咽反射训练用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。吞咽障碍的直接训练摄食直接训练措施即进食时采取的措施。包括:进食体位和姿势食物的形态食团入口位置食物性状一口量进食速度进食环境吞咽辅助手法及进食时的提醒摄食训练物品准备进食体位和姿势食团入口位置食物性状和粘稠度摄食训练食物选择•容易吞咽的食物特点是密度均匀、粘性适度、不易松散、通过咽和食道时易变形且很少在粘膜上残留。临床实践中，应首选糊状食物，容易搓成食团•顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及个人喜好•兼顾食物的色、香、味及温度等。摄食训练方法：一口量及进食速度：一口量即最适于吞咽的每次摄食入口量，一般正常人每口量：流汁1~20ml，果冻5~7ml，糊状食物3~5ml，肉团平均为2ml正常吞咽吞咽辅助手法吞咽辅助手法吞咽辅助手法吞咽辅助手法吞咽辅助手法吞咽辅助手法摄食训练的护理要点缓慢地进食，一口一口慢慢吃一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量。正常人约为20ml，过多或过少都不适宜，患者开始进食时每次只放少量食物入口，逐渐增加每次进食吞咽后，应反复再作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食，也可食物与水交互进行吞咽摄食训练的护理要点吃饭时不要说话进食前可食用碎冰块刺激吞咽，让口腔有适度温湿度用勺子喝水，不用吸管吞咽后发声，如有湿音或音质变化，要咳嗽清一清嗓子，将声门上的食物咳出饭后要静坐20~30分钟，再躺下，防止胃反流，并减少误吸将药片磨碎与固体食物混合，用勺子喂食摄食训练的护理要点•昏迷患者禁忌以口进食•严重认知障碍患者暂停经口进食•避免噪杂的环境•进食时尽量90度，给与口头提示•尽量鼓励患者自己进食吞咽障碍的口腔护理口腔护理是吞咽管理和摄食训练的前提改善和维持口腔卫生是一种适宜、有效的治疗措施口腔护理的程度和质量是吸入性肺炎强有力的预测因素口腔的清洁度会直接影响日常的唾液误吸后是否发生吸入性肺炎的风险吞咽障碍的进食护理进食准备（环境、用物、环形按摩面颊部5分钟）患者如果不能闭口，可用手按压口角，直接将食物放于舌根附近刺激咽下反射，为放止误吸，进食时嘱患者吸气，吞咽前与吞咽时憋气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽遵循慢而少的喂食方法，确定完全吞咽后再喂食清理会厌谷的食物残渣餐后及时进行口腔护理吞咽障碍的呛咳处理呛咳时立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，使食物残渣咳出或使用哈姆立克急救法PART4实践案例案例介绍—基本情况患者，女性，81岁，于2018年03月18日入住博爱康复医院。一个月前因晨起出现右侧肢体无力，不能站立行走，在湘雅医院神经内科就诊，头颅CT提示左侧大脑中动脉闭塞，以急性脑梗塞收住院治疗。患者既往史：高血压、冠心病；高脂血症；脂肪肝；入院体查：体温：36.3℃，脉搏：91次/分，呼吸：20次/分，血压：145/88mmhg。病程经过入院后予以保守治疗，病情未见好转，意识逐渐模糊，病程中患者出现血氧饱和度、血压下降，呼之不应，瞳孔对光反射消失，立即进行气管插管及呼吸机辅助呼吸。15天后患者病情逐渐平稳，予以拔除气管插管，遗留右侧肢体活动障碍。目前存在：理解障碍、吞咽功能障碍、言语功能障碍、鼻饲饮食、大小便失禁、留置导尿管。拟讨论的问题如果你是她的主管医生和护士，能否给予患者正常饮食？吞咽障碍如何评估？如何有效地预防肺部感染？如何管理患者大小便？预防尿道感染？如何护理鼻饲管？如何保障患者营养？如何预防废用性肌萎缩？如何与患者进行沟通？讨论及护理措施该案例属于急性病后的评估病情偏重，通过洼田饮水实验评估该患者为重度吞咽障碍。需要做的事情很多，护理难度大家属的期望值是可以进食及简单交流吞咽障碍引起的误吸是肺部感染的重要原因之一，如何通过评估和干预积极预防(吞咽功能的评估和康复训练、正确的喂食体位和方法、注意食物的性状、翻身拍背、雾化吸入辅助排痰等）讨论及护理措施患者大小便的管理：一般护理措施（清洁皮肤、床单位整洁、会阴冲洗等）做好消毒隔离和无菌操作，预防尿路感染可通过电动起立床的训练和认知功能训练，逐步训练膀胱功能的感知，尽早拔除导尿管讨论及护理措施鼻饲管护理及营养管理：1.确认鼻饲管在正确位置、测量所需的长度和标记管道的刻度2.患者头部抬高至少30度、喂养前检查患者胃残余量3.可以鼻饲管与布丁制酸奶的交替进食，评估患者吞咽功能后，再决定是否拔除鼻饲管4.拔除鼻饲管后进食糊状食物，严禁进水5.食物增稠剂的使用可以训练患者的吞咽功能，每天配合吞咽功能训练讨论及护理措施预防废用性肌萎缩•早期重视•被动（患侧）加主动（健侧）运动，配合起立床训练•运动康复操，运动从轻、小幅度、缓慢的动作开始，循序渐进•使用帮助康复的吊架、马蹬状的抓手等，患者虚弱，可以在床上进行抗阻力练习讨论及护理措施如何与患者进行沟通？在目前没有语言职业疗法师的情况下可以有康复师、理疗师进行干预