医学影像学-肺部疾病

同济医院呼吸系统常见疾病的影像表现华中科技大学同济医院放射科胡琼洁同济医院肺部疾病（一）支气管扩张症(bronchiectasis)定义：支气管内径异常增宽同济医院临床与病理多见于儿童及青壮年临床主要症状为咳嗽、咯血及大量脓痰。临床症状：咳嗽、咳痰、咯血（三个主要症状）、发热、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指同济医院病因和发病机制支气管壁的破坏支气管壁的破坏---慢性感染管内压的增高管内压的增高----支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽外在性的牵拉---肺纤维化及肺不张支气管壁的破坏先天性支气管扩张：遗传、免疫或解剖缺陷者：先天性免疫球蛋白缺乏；肺囊性纤维化；纤毛无运动综合征---弥漫性支气管扩张后天性支气管扩张：同济医院根据形态分为三种类型支气管壁的破坏柱状支气管扩张---扩张的支气管远端与近端宽度一致管内压的增高囊状支气管扩张----扩张的支气管远端的宽度明显大于近端，远端呈球囊状静脉曲张型---扩张的程度稍大于柱状，管壁有局限性收缩致支气管形态不规则，管径粗细不均，呈串珠状同济医院柱状扩张：支气管不随分支延伸逐渐变细，相反管径增粗。表现为支气管腔粗细不匀，失去正常时由粗渐细的移行状态，有时远侧反较近侧为粗；囊状扩张：支气管末端呈多个扩张的囊，状如葡萄串；曲张型扩张：柱状和囊状扩张混合存在，病变多较广泛。同济医院支气早期管壁的破坏压的增高粗细不规则的管状透明影---扩张及含气支气管早期轻度无异常改变肺纹理增多、增粗---管壁增厚及纤维结缔组织增生支不气早期管壁的破坏支气多个早期管壁的破坏不规则的杵状致密影----扩张及含分泌物的支气管囊状或蜂窝状影---多个圆形或卵圆形薄壁透亮区，部分可见液平---囊状支气管扩张X线表现同济医院X线表现---并发症①肺内炎症：肺纹理增多伴有小斑片状模糊影。②肺不张：病变区可有肺叶或肺段不张，多见于中叶及下叶。支气管扩张、肺部感染、肺不张常同时存在，互为因果。③慢性肺原性心脏病表现：见于病变广泛而严重的病例。同济医院同济医院同济医院支气管扩张合并感染同济医院支气早期管壁的破坏压的增高轨道征---扩张的支气管与CT扫描层面平行支气管管壁增厚，管腔增宽支气管管腔大于伴行肺动脉支不气早期管壁的破坏支气多个早期管壁的破坏印戒征----扩张的支气管与伴行的肺动脉，扩张的支气管表现为厚壁圆形透亮影指套征----与血管伴行而粗于血管柱状或结节状高密度影---扩张的支气管为粘液充盈支气管扩张---HRCT表现同济医院支气管扩张---HRCT表现管内压的增高囊状支气管扩张----支气管远端呈散在或簇状分布的囊腔，呈葡萄串样分布，合并感染时腔内可见液平及囊壁增厚静脉曲张型---支气管管径呈粗细不均的囊状改变，管壁不规则，呈不规则串珠状扩张高分辨率CT基本上可取代支气管造影同济医院同济医院同济医院同济医院静脉曲张型支气管扩张支气管管径粗细不均，呈串珠状同济医院MRI表现•SE序列T1WI，T2WI可以发现典型的支气管扩张，表现为管状、柱状、串珠状极低信号，合并感染则呈长T2信号。•空间分辨率不如CT，特异性及敏感性不如CT。同济医院鉴别诊断管内压的增高肺囊肿----囊相对较大，壁薄，较少有液平等肺气囊---多见于金黄色葡萄球菌感染---多个类圆形薄壁空腔，变化快，常伴有肺内浸润或脓肿同济医院肺气囊肺部原有腔隙的病理性扩大所形成的含气囊腔终未细支气管和肺泡发生坏死，空气进入肺间质内，加上小支气管内的炎性渗出物，引起活瓣性阻塞，形成肺气囊多见于金黄色葡萄球菌HRCT:大小不等的类圆形薄壁空腔M3Y，咳嗽1周，间断发热5天，脓毒症同济医院支气管扩张小结：1.柱状支气管管腔大于伴行动脉。2.常合并感染，多囊内液平，囊外渗出。3.HRCT诊断价值高。4.结合病史：咳嗽、咳痰及咯血。5.与肺囊肿鉴别：壁薄，无液平等。同济医院（二）肺炎部位•大叶性（肺泡型）肺炎•小叶性（支气管）肺炎•间质性肺炎病原体细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎管d内压的增高定义：终末气道、肺泡及肺间质的炎症。分类：同济医院1.大叶性肺炎（LobarPneumonia）临床特征：•多为肺炎链球菌致病。•好发于冬春季，多见于青壮年。•起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。•血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。同济医院充血期：毛细血管充血，少量浆液性渗出。红色肝样变期：肺泡内充满粘稠的渗出液，较多的红细胞及纤维蛋白，肺组织切面呈红色。灰色肝样变期：肺病泡内白细胞代替红细胞，肺组织呈灰色消散期：1周后，肺泡内纤维蛋白渗出物吸收消散，肺泡重新充气病理同济医院实变期（红色+灰色肝样变期）：大叶或肺段分布的致密阴影，空气支气管征充血期---无异常，肺纹理增多模糊；透亮度略低，通常X线征象较临床晚3～12小时；不气早期管壁的破坏支气多个早期管壁的破坏病变叶间裂侧平直界限，其它部分边缘模糊不清病理分期及影像学表现空气支气管征（支气管气像）---实变的肺组织内可见含气的支气管不气早小时期管壁的破坏消散期---实变影密度减低，呈散在、大小不等斑片影，最后完全吸收、条索影或机化性肺炎同济医院各大叶性肺炎的X线特点•（1）右上叶肺炎：正位片见右上肺野大片均匀致密影，下缘平直，相当于横裂，侧位片病变位于右上叶区，后下缘呈斜直状，前下缘平直，前者相当于斜裂上段，后者为横裂；•（2）右中叶肺炎：正位片于右下肺野近心缘旁大片模糊致密影，上缘以横裂为界，侧位片呈较大的三角形，尖端指向肺门，底部贴近前胸壁；•（3）右下叶肺炎：正位片右下肺野大片致密影，侧位片位于后下方，呈类三角形，前缘斜直，相当于斜裂下缘；•（4）左上叶肺炎：正位片显示大片致密影，侧位片位于前上部，下界相当于斜裂；•（5）左下叶肺炎：类似于右下肺肺炎。同济医院同济医院大叶性肺炎的其它X线特点•少量的胸腔积液影；•肺体积正常或稍膨胀：渗出液充满肺泡；•膈肌运动受限：尤其是下叶肺炎。同济医院肺野分区-标记病变部位同济医院同济医院叶间裂及肺叶-解剖单位1、水平裂止于右侧斜裂；2、左斜裂较右侧陡直；3、斜裂止于同侧膈肌；Th4-5Th3-4距前缘2-3cm50o60o同济医院Lobule:同济医院同济医院同济医院同济医院同济医院同济医院同济医院CT表现•大片实变影：密度较均匀，周边较模糊；或者实变区阴影内见泡状透亮影，为实变肺泡与含气肺泡混杂在一起，造成实变区CT值20Hu；•空气支气管征：自肺门伸向实变区；•受累的肺叶：容积正常或稍大；•肺炎吸收：浓密影逐渐变淡，分成小片，直至吸收。同济医院【影像表现】实变期：大叶或肺段分布的致密阴影，空气支气管征同济医院同济医院同济医院治疗后一周治疗前M4Y，高热4天同济医院鉴别诊断•肺不张；•阻塞性肺炎；•大叶性干酪性肺炎。同济医院大叶性肺炎小结：1.不同病理时期不同影像。结合病史注意鉴别。2.均匀实变影中支气管气像。3.病变局限，不跨肺叶。同济医院2.支气管肺炎（Bronchopneumonia)•小叶性肺炎（lobularpneumonia），常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等。见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者或手术后并发症。同济医院•病理：小叶支气管－终末细支气管－肺泡（小支气管壁充血水肿、间质炎、小叶渗出、实变）小支气管壁充血、水肿、肺间质内炎性浸润及肺小叶渗出和实变，病变范围是小叶性→大片，如小支气管有不同程度的阻塞，肺气肿或肺不张。临床表现重，高热、咳嗽、咳泡沫脓性痰、呼吸困难、紫绀等。同济医院X线表现•支气管及周围间质炎变：纹理增强，两中下肺野较显著；•以终末细支气管为中心的支气管周围炎：呈结节状影；•小叶炎：斑片状阴影（小叶病灶融合）；•治疗不当，迁延不愈：慢性炎症、支气管扩张、脓胸；•部分患者可出现肺气肿、肺大泡、肺不张。同济医院同济医院同济医院同济医院斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合成大片实变影支不气早期管壁的破坏支气多个早期管壁的破坏腺泡结节，肺气囊实变周围可伴有阻塞性肺气肿或肺不张CT表现同济医院腺泡（acinus）及肺小叶腺泡：肺小叶内的I级呼吸性支气管、肺泡管、肺泡囊和它们伴行血管和结缔组织构成，是肺的基本功能单位；腺泡直径6-10mm肺小叶：每一个细支气管（或3－5个终末细支气管），各级分支以及分支末端的肺泡构成一个肺小叶，或称次级肺小叶（Miller次级小叶）。含不同数量的腺泡，呈不规则多面体形，直径1.0-2.5cm同济医院腺泡结节（气腔结节）病理基础：细支气管的气腔实变病因：各种炎症、出血、水肿HRCT:边缘模糊不清，呈均匀一的软组织密度或磨玻璃密度，呈簇状或玫瑰花瓣样分布同济医院腺泡结节同济医院同济医院同济医院同济医院同济医院同济医院3.间质性肺炎（InterstitialPneumonia)以肺间质炎症为主，细菌或病毒感染，小儿多见。小支气管壁及肺间质炎性细胞浸润，淋巴管扩散，淋巴管炎及淋巴结炎。同济医院X线表现•常累及双侧；•肺门区及中下肺野显著；•肺纹理增粗，呈网状；•肺门周围间质炎性浸润，肺门密度增高，结构模糊；•婴幼儿可表现为弥漫性肺气肿。同济医院CT表现•支气管血管束增粗，网状影，磨玻璃样阴影；•肺门及纵隔淋巴结可增大。同济医院同济医院（三）肺脓肿（lungabscess）同济医院•肺肿脓（Lungabscess）系由化脓性细菌侵入肺内，引起肺实质的化脓性感染。•感染途径：①吸入性：最常见，吸入含菌的分泌物、坏死组织或异物等；也可继发于大叶性肺炎、支气管肺炎或肺不张；②血源性：金黄色葡萄球菌引起的脓毒血症，病变多发；③附近器官感染直接蔓延：胸壁感染、膈下脓肿或肝脓肿直接蔓延。•一般多发生于右肺，以上叶后段及下叶背段近肺边缘部为常见好发部位。同济医院a.细支气管阻塞；b.小血管炎性栓塞；c.肺组织坏死、液化、形成脓腔；d.脓气胸、支气管胸膜瘘。基本病理变化同济医院【急性期表现】压的增高厚壁空洞，空洞内壁光滑或凸凹不平，空洞内可见液气平面，周围炎性渗出肺内大片致密影，密度均匀，边界模糊，侵及肺段或肺叶；发生液化坏死，局部密度降低支气多个早期管壁的破坏空洞周围渗出吸收，纤维组织增生，外缘清楚；空洞变薄，条索及斑片影。肺脓肿X线表现【慢性期表现】同济医院同济医院左上肺脓肿同济医院同济医院肺脓肿的CT平扫管内压的增高早期---呈较大片状的高密度影，边缘模糊，病灶常紧贴胸膜。进展期---浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组织的坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液平，洞内壁多不光整慢性期---空洞内壁清楚，洞壁增厚；周围渗出吸收，纤维条索影、胸膜增厚，支气管扩张和肺气肿同济医院同济医院同济医院同济医院肺脓肿的CT增强肺脓肿的CT增强管内压的增高病灶未坏死区不同程度强化，脓肿壁不同程度环形强化病变好转管内压的增高CT平扫为周围炎性浸润吸收、消散，病变范围缩小，空洞缩小，液平消失。同济医院同济医院同济医院肺脓肿血源性肺脓肿：多发、散在、大小不等的圆形、椭圆形或斑片状致密影，可有小空洞；脓肿来自膈下或由肝脓肿蔓延所致，则膈肌升高、粘连，膈运动受限；累及胸膜腔，可出现支气管胸膜瘘，出现脓胸、脓气胸。同济医院鉴别诊断癌性空洞；空洞壁厚壁不均，内壁呈结节状凸凹不平，外缘呈分叶状，可见毛刺；结核空洞：多无液平，常有卫星灶同济医院肺脓肿小结：1.可以跨肺叶段分布。2.脓肿壁明显强化。3.气液平面。4.注意与癌性空洞，结核空洞，肺囊肿并结合病史。同济医院（四）肺结核同济医院结核的基本病变•渗出性病变：肺泡内见浆细胞、白细胞及巨细胞渗出，呈浆液性或纤维素性肺泡炎；•增殖性病变：即结核性肉芽肿，以干酪坏死为中心，外周由类上皮细胞、朗罕氏巨细胞和淋巴细胞组成；•变质性病变：小叶、肺段和肺叶范围的干酪坏死肺炎，若由纤维包裹即为结核瘤。同济医院肺结核的分期•进展期：新发现活动性病变，较前增大、增多，出现空洞或空洞增大，痰内结核菌阳性；•好转期：病变较前缩小，空洞闭合或缩小，痰检转阴三个月，每月至少一次涂片或集菌法检查均为阴性；•稳定期：病变无活动、空洞闭合，痰查连续阴性6个月以上。