导管相关性血栓

巴德公司血管通道部：蒋智云导管相关性血栓（Catheterrelatedthrombosis,CRT）Contents静脉血栓的概述1CRT形成的机制2CRT的诊断和治疗3CRT的预防和护理4血管的解剖VenousandArterialAnatomy在血管壁受损等外部因素作用下,组织因子（tissuefactor,TF）被激活，内皮细胞抗血栓能力减弱，导致血栓形成。内皮细胞损伤胶原暴露III因子血小板和凝血因子XII凝血因子VIII内源性凝血外源性凝血血栓形成概念•血栓：活体的心血管内，血液成分析出、粘集、凝固成为固体质块的过程称为血栓形成，所形成的固体质块称为血栓。•DVT深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis)•UEDVT上肢深静脉血栓(Upper-ExtremityDVT，约占5-10%)•LEDVT下肢深静脉血栓(Lower-ExtremityDVT)血管损伤vascularinjury血流的改变(淤滞)abnormalitiesofbloodflow血凝的改变abnormalitiesofbloodVirchow’sTriad血管损伤血流瘀滞高凝状态手术外伤静脉穿刺高渗药物强酸药物置管侧活动过度送管速度过快导管材质过硬…………卧床放置导管胸廓出口综合征肿瘤压迫穿刺侧活动过少选择细小的血管置管选择型号过大的导管…………肿瘤妊娠凝血药物脱水休克…………你寻我找—答案Vascularinjury,however,resultsin:•血管损伤可导致如下情况：•Vasoconstrictionandendothelialdamage（血管收缩和内皮损伤）•Swellingofthevascularwall（血管壁肿胀）•Releaseoftissuefactorandexposureofthesubendotheliumandtheprocoagulant(thrombogenic)matrix（组织因子释放和内皮下组织暴露以及促凝血复合物）这些改变通过血小板粘附开始激发内源性凝血过程Contents静脉血栓的概述1CRT形成的机制2CRT的诊断和治疗3CRT的预防和护理411CRT概述•导管相关血栓（Catheterrelatedthrombosis,CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一•血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管涉及到导管相关性血栓形成机制的的因素包括：穿刺针对血管壁的损伤：放置导管所致的血流淤滞或闭塞：导管尖端的位置;导管材质；注入药物的性质。静脉置管导致血管损伤的机制：物理性：Mechanical:•静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤。Venipunctureandcatheteradvancementmaycausedirectendothelialdamagebystrippingendothelialcells.•管尖与血管内皮直接接触，在呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮。Thecathetertipmaybeindirectcontactwiththeendotheliumcausingcontinuousirritationwithrespirationorlimbmovement.中心静脉置管导致血流淤滞的机制：一：高输注速率（Highinfusionrate）:•当液体输注速度对于所在的血管直径来说比较高时，会产生一种压力阻碍血液回流，并导致该置管静脉远端引流区域的血液淤滞。•Whenfluidsareinfusedatahighraterelativetothesizeofthevein,abackpressureiscreatedthatpreventsbloodflowandcreatesaregionofstasisdistaltothecatheter.静脉置管导致血流淤滞的机制：二：导管大小直接影响：当导管直径超过所在血管直径的一半（50%）时，就会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流淤滞。•Whenthediameterofacatheterisgreaterthanone-halfthediameterofthebloodvessel,bloodflowismarkedlyimpairedandthiscanleadtoareasofvenousstasis.导管规格和血流速度导管的材质•导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。•研究表明：聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料17导管尖端最佳位置(CAJ)上腔静脉和右心房连接处—导管尖端的最佳位置注入药物的性质：Chemical:•输注的某些高渗性、刺激性、腐蚀性、强酸或强碱的溶液可以加重内皮损伤的危险Infusionofsolutionsthatarehyperosmolar,irritants,vesicants,orextremelyacidicoralkalineincreasestheriskofendothelialdamage.•内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成Endothelialdamageleadstoinflammation,smoothmusclecontraction,andexpressionofprocoagulantpropertiesthatcanprecipitatethrombosis.相关危险因素相关危险因素导管因素血管内皮损伤置管静脉选择患者自身疾病药物因素导管规格和材质导管末端位置导管相关感染导管留置时间•与导管规格较大、材质较硬有关•导管直径粗或血管细，血栓形成概率就高相关危险因素相关危险因素导管因素血管内皮损伤置管静脉选择患者自身疾病药物因素导管规格和材质导管末端位置导管相关感染导管留置时间•导管尖端位于锁骨下静脉和头静脉时，其血栓形成的几率比上腔静脉高•导管尖端位于上腔静脉右心房交界处最佳相关危险因素相关危险因素导管因素血管内皮损伤置管静脉选择患者自身疾病药物因素导管规格和材质导管末端位置导管相关感染导管留置时间•穿刺处感染是导致静脉血栓形成的重要因素•化疗病人免疫力低下•白细胞计数的减少相关危险因素相关危险因素导管因素血管内皮损伤置管静脉选择患者自身疾病药物因素导管规格和材质导管末端位置导管相关感染导管留置时间尚未明确有症状的76例/2882PICC发生血栓的时间相关危险因素相关危险因素导管因素血管内皮损伤置管静脉选择患者自身疾病药物因素导管规格和材质导管末端位置导管相关感染导管留置时间•化疗药物对血管内皮的损伤•PICC导管对血管内皮的损伤•患者长期高血压、糖尿病相关危险因素相关危险因素导管因素血管内皮损伤置管静脉选择患者自身疾病药物因素导管规格和材质导管末端位置导管相关感染导管留置时间•头静脉穿刺更易发生机械的静脉炎及血栓形成相关危险因素相关危险因素导管因素血管内皮损伤置管静脉选择患者自身疾病药物因素导管规格和材质导管末端位置导管相关感染导管留置时间•恶性肿瘤患者发生血栓的危险比普通人高7倍。•其中血液肿瘤的危险性最高•其次为肺癌和胃肠道肿瘤相关危险因素相关危险因素导管因素血管内皮损伤置管静脉选择患者自身疾病药物因素导管规格和材质导管末端位置导管相关感染导管留置时间•止血药物•化疗药物•免疫抑制剂Contents静脉血栓的概述1CRT形成的机制2CRT的诊断和治疗3CRT的预防和护理4导管相关性血栓类型易抽出回血，液体流速减慢。1少量不影响输液速度2多则流速减慢，或液体不滴。CRT好发部位•UEDVTinvolvesthesubclavian,axillary,orbrachialveinsandmayincludeextensiontothebrachiocephalicvein,superiorvenacava,ortheinternaljugularvein.•上肢深静脉血栓包括锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉血栓的结局•软化、溶解、吸收•脱落成为栓子•机化与再通1～2天3～4天2周•钙化预后•转归：–侧枝循环形成；–血栓吸收，血管再通；–部分血管闭塞；•症状高峰在7－10天，抗凝干预后，病程可缩短•水肿消退，胀痛消失，张力下降（必然！）•将来血栓后静脉不能再留置新的PICC导管！自然病程：3周DVT主要临床表现Clinicalmanifestations•疼痛acuteandchronicarmpain,•肿胀swelling,•肤色改变：颜色暗红或色素沉着discoloration,•侧枝静脉扩张dilatedcollateralveinsoverthearm,neck,orchest.UEDVTmayleadtocomplications•肺栓塞SymptomaticPE(5%ofpatients)•导管相关性感染Maypredisposethepatienttocatheter-relatedinfection•可能加重凝血功能异常或血小板减少Mayfurthercontributetodysfunctionalcoagulationandthrombocytopenia•反复发作RecurrentUEDVT(8%at5yearsoffollow-up)•血栓形成后遗症PTSofthearm(20%ofpatients)CRT的诊断•密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则需行下列检查：–D-D聚体–血管超声–顺行静脉造影顺行静脉造影•DVT诊断的“金标准”•经患者手背/足部静脉注射造影剂使上肢/腿部静脉显像。•并发症：–注射部位周围组织造影剂泄漏–注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏血管超声血管超声的准确性是静脉造影的90%D-D聚体血栓形成的早期，D-D聚体升高，呈阳性结果血栓相对稳定时，D-D聚体可以转阴！39D-D聚体的动态监测非常重要！CRT的治疗•抗凝治疗•溶栓治疗•介入治疗–导管抽吸/碎栓术–经导管静脉内溶栓术–腔静脉滤器•外科手术：血栓切除术40ThrombosisandPICC•中心静脉导管所致的UEDVT，如果导管没有作用时，需要及时拔除IfUEDVToccursinassociationwithacentralvenouscatheterandthecatheterisnolongerrequired,itshouldberemoved•何时拔？？？怎么拔？？？donothaveapreferenceforimmediateordeferredremovalWhen？拔？•导管停用：不能立即拔除•拔管时机：至少2周后（预防肺动脉栓塞）•明确是PICC相关的UEDVT，如果PICC导管还是有作用的，无需立即拔除IfUEDVToccursinassociationwithacentralvenouscatheterandthereisacontinuingneedforthecatheter,thecatheterneednotberemoved.CRT的治疗•若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗•若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留导管–保留：带管同时抗凝，直至拔管后1～3个月–不保留：拔管后至少抗凝3个月44•UEDVT患者的血栓累及到腋静脉或更近端的静脉时，需要抗凝治疗至少3个月•9.3.2.InpatientswithUEDVTthatinvolvestheaxillaryormoreproximalveins,wesuggestaminimumdurationofanticoagulationof3monthsoverashorterperiod(Grade2B).ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS9T