人机对抗的识别与处理

人机对抗的识别与处理人机对抗（Fightingtheventilator）定义狭义－人机不同步/不协调称为人机对抗－初始设置广义－机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗－病情变化人机对抗的发生和影响无效触发占了人机对抗的80%2在观察的机械通气病人中，24-27%的病人在超过10%的呼吸中出现了人机对抗1,2ITI≥10%的病人的平均通气时间多4天，更长的ICU及总住院时间。2ICU医生可以发现1/3不到的人机对抗，一般的住院医生可以发现16%的人机对抗。31.ThilleAW,RodriguezP,CabelloB,LelloucheF,BrochardL.Patient-ventilatorasynchronyduringassistedmechanicalventilation.IntensiveCareMed.2006;32(10):1515-22.2.deWitM,MillerKB,GreenDA,OstmanHE,GenningsC,EpsteinSK.Ineffectivetriggeringpredictsincreaseddurationofmechanicalventilation.CritCareMed.2009;37(10):2740-5.3.ColomboD.Efficacyofventilatorwaveformsobservationindetectingpatient–ventilatorasynchrony.CritCareMed.2011;39(11):2452-7.人机对抗是镇静的最常见原因之一Pohlmanetal的一篇文章显示有42%的镇静剂使用是为了减少人机对抗的发生ARDS治疗草案建议小潮气量疗法，指导医生调节呼吸机，当每分钟出现大于3次stackbreath时，需要给予镇静治疗PolhlmanMC.Excessivetidalvolumefrombreathstackingduringlung-protectiveventillationforacutelunginjury.CritCareMed2008;36(11);3019-3023人机对抗的影响肌纤维损伤内源性PEEP增加气体交换更差–误触发增加病人无用功病人不舒适，呼吸困难–需要增加镇静增加医生的判断难度人机对抗镇静通气时间延长1肌肉萎缩2VAP3延迟脱机1.KollefMetal.Chest.1998;114:541–5482.LevineSetal.NEJM.2008;358:1327-13353.RelloJetal.Chest.2002;122:2115-2121人机对抗的影响人机对抗的临床症状及体征三凹征胸腹矛盾运动鼻翼扇动无效吸气呼气耸肩满头大汗烦躁心率增快，呼吸增快，氧合下降等呼吸机波形报警等机械通气同步的概念病人与呼吸机之间的同步包括四个要点:病人吸气触发呼吸机的过程呼吸机被触发之后的响应过程从吸气到呼气的切换呼气的终止TobinMJ,JubranA,andLaghiF.PatientVentilatorInteraction.AmJRespirCritCareMedVol163.Pp1059-1063,2001压力人机对抗的种类Ti压力或流量触发时间切换1.吸气开始无效触发双触发误触发触发延迟2.吸气期流量不同步3.呼气开始切换延迟切换提前一次正常的呼吸周期为吸气开始到呼气结束吸气开始（触发）无效触发Ineffectivetriggering最常见的人机对抗可以通过压力和流量时间曲线发现最常见的情况是发生在呼气相，也有发生在吸气相的灵敏度不当PEEP设定不当（对于COPD病人）无效触发可发生在任何通气模式60个患者被选中评估人机同步性无效触发的判断标准是：气道压力的下降，同时伴随流量的增加60个患者中有16个有比较明显的人机对抗人机对抗指数（ITI）10%的患者通气时间会增加4天，伴随更长的ICU和医院的住院天数无效触发预示机械通气的时间延长.DeWittM.CritCareMed.2009;37(10):2740-2745无效触发的处理调节触发设定降低触发灵敏度改压力触发为流量触发观察内源性PEEP慢性阻塞性肺病/哮喘患者解除阻塞应用支气管扩张剂设定呼气末正压设置合适的呼气时间IntensiveCareMed(2006)32:1515-1522呼气时间的管理呼气时间过段，呼气末流速未为0，产生内源性PEEP流速时间0外源性PEEP改善无效触发的原理呼吸做功1cmH2O呼吸做功11cmH2O呼吸做功3cmH2O双触发Doubletriggering吸气时间太短病人吸气较强Esens设定太高（PSV）咳嗽深吸气流量传感器失效双触发的处理增加吸气流速提高压力上升斜率提高潮气量适当延长吸气时间控制病人自主呼吸自动（误）触发Autotrigger设定不合理呼吸机管道积水漏气与漏气补偿心搏震动雾化治疗例--误触发误触发的处理观察是否存在人为触发管路积水：管路排水管路漏气：矫正漏气增加触发灵敏度打开漏气补偿功能（LC）吸气期吸气期主要参数容量限制（VCV）吸气流速潮气量压力限制（PCV/PSV）压力上升斜率吸气压力容量控制VCV吸气流速合适时间压力0容量控制VCV吸气流速不合适时间压力0吸气流速不合适流速不同步的措施设置合适的流速由容量控制通气变为压力控制通气来改变流速镇静/镇痛容量控制VCV潮气量VT：根据疾病类型选择VT大小太大，抑制自主呼吸，诱发或加重VILI太小，RR增快，做功增加，呼吸窘迫和肺塌陷，诱发或加重VILI40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE压力上升斜率过小压力控制PCV压力上升斜率压力上升斜率合适压力上升斜率过大压力上升斜率根据有无自主呼吸及强弱设置一般设置为50%～60%与吸气流量直接相关，大则流量高，小则流量低无自主呼吸，都可自主呼吸平缓：压力上升百分比较低自主呼吸强：压力上升百分比较高压力控制PCV吸气压力：根据所需VT选择Pi大小太大，抑制自主呼吸，抑制循环功能，诱发或加重VILI太小，RR增快，做功增加，呼吸窘迫和肺塌陷，诱发或加重VILI呼气开始呼气开始——切换切换：患者由吸气向呼气的转换时间切换－容量控制：由设定的潮气量和流速决定－压力控制：由吸气时间决定流速切换－压力支持：由呼气灵敏度决定时间切换压力控制PCV模式下流速时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短合适的吸气时间吸气时间Ti：根据有无自主呼吸及呼吸快慢设置一般设置：0.8～1.2s无自主呼吸时，均可有自主呼吸，呼吸不快，一般设置即可呼吸频率快，可适当缩短流速切换时间压力流速时间0呼气灵敏度呼气灵敏度EsensPSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气呼气灵敏度对吸气时间的影响吸气峰流量25%15%45%TI呼气灵敏度流速切换——切换过早PSV模式逐渐增大呼气灵敏度：双吸气流速切换——切换过晚Page39压力总结Ti压力或流量触发时间切换1.吸气开始无效触发双触发误触发触发延迟2.吸气期流量不同步3.呼气开始切换延迟切换提前一次正常的呼吸周期为吸气开始到呼气结束总结：导致人机不同步的因素呼吸机的因素触发类型：流量，压力，食管压，膈肌电位触发灵敏度的设定呼吸机压力上升的能力（最大峰值流量）流速模型的选择PEEP的设定外来流量（雾化等）病人的因素镇静水平呼吸驱动原发病，呼吸系统，腹部，气道分泌物内源性PEEP（PEEPi）人工气道的种类与大小漏气RespiratoryCare2005;50(2):203