医疗管理组标准

1全市二级医院2013年年度评价现场检查标准（医疗管理组）（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（170分）重点要求检查方法与检查内容分数扣分依据得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（76分）1.1核心制度知晓情况。（12分）抽查2个病区负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。121.2首诊负责制。（8分）抽查2个门诊科室医师各1人对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。81.3查房制度。（8分）抽查2个病区，各4份运行病历(外科、产科术后病历，内科、妇科抽查住院3-10天病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，1处不符合要求扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，发现1次扣1分。81.4疑难病例讨论制度。（8分）抽查2个病区疑难病例讨论本，检查2013年疑难病例讨论制度执行情况。1病区无疑难病例讨论本，扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分；根据疑难病例情况，每缺少1个相关科室人员参加，扣1分；病历讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。81.5危重患者抢救制度。（8分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无医技科室和门诊危重患者抢救预案，1例扣8分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，1例扣2分；无抢救药品目录扣1分，抢救药品准备缺1种扣0.2分，发现过期药1种扣1分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，1例扣2分。821.6会诊制度。（8分）抽查2个病区急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病区，每病区各3份会诊运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，1例扣2分；常规会诊未在48小时内完成，1例扣2分；会诊医师为主治医师以下资质，1次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、无签名等），1项扣0.5分。81.7术前讨论制度。（8分）抽查外科系统2个病区三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论或术者未参加讨论的，1例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），1项扣0.5分。81.8死亡病例讨论制度（8分）1.8.1（4分）抽查2013年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，1例扣2分（若无死亡病例，向前追溯）。41.8.2（4分）抽查2个病区的死亡病例讨论本及讨论内容。无死亡病例讨论记录本扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），1项扣0.5分；访谈1名医师参加死亡病例讨论情况，1例不知晓扣1分。41.9交接班制度（8分）参加1个病区的早交班，早交班无科主任（病区主任）参加扣2分；内容简单、重点不突出，1例扣1分；医护交班内容不符，1例扣1分；抽查2个病区的交接班记录本和病历。无交接班本，1个病区扣2分；夜班有处置，但病历中未体现，1例扣1分；交接班记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），1例扣1分。82.开展医疗质量管理2.1开展医疗质量管理与控制工医院有专门部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。1项不合格扣5分；追踪计划落实情况，1项未落实扣3分。143与控制工作，实施临床路径管理。（74分）作。(14分）2.2组织实施临床路径相关工作（40分）2.2.1（2分）建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分。22.2.2（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈，未建立扣2分；分析反馈不及时、效果不明显扣1分。22.2.3（2分）建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。未建立制度的扣2分；未定期培训扣1分。22.2.4（10分）统计2013年1月1日-9月30日出院病例，本医院实施临床路径管理病例占出院病例的比例：□≥50%不扣分□40%～49%扣2分□30%～39%扣4分□20%～29%扣6分□10%～19%扣8分□5%～9%扣9分□＜5%扣10分102.2.5（8分）对本医院常见病种进行临床路管理（实施临床路径管理病例数不足100例/年的，该病种不计数）。三级医院不少于8个专业20个病种实施临床路径管理。专业不足8个，每少1个专业扣2分；病种不足20个，每少1个病种扣1分。82.2.6（6分）抽查2个科室临床路径的实施情况（每科室3分）。科室未建立临床路径管理制度、未制定具体实施计划、未实施临床路径管理，每1项扣1分。62.2.7（10分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况（每病种5分）。符合进入临床路径管理病例入径率≥50%，进入临床路径管理病例完成率≥70%。入径率＜50%，扣2分；完成率＜70%，扣2分。查看临床路径管理前后平均住院日、费用、质量与安全指标的改善情况，每个病种无效果评价扣1分。1042.3单病种质量管理与控制相关工作（20分）2.3.1（5分）制定相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案并组织实施。未制定或未组织实施扣5分，落实不到位扣3分。52.3.2（5分）建立单病种质量指标信息台账。单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。信息准确、可追溯，相关措施落实到位。专人负责上报单病种质量信息。上报信息正确、可靠、及时。1项做不到扣1分。52.3.3（5分）建立单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。现场查看临床路径与单病种管理信息系统，实时监测分析数据情况。未建立信息平台扣3分，信息系统不完善扣2分，未定期召开会议扣2分，记录不规范扣1分。52.3.4（5分）开展心血管介入诊疗和血液净化技术，按规定进行相关病例信息登记，登记比例达95%，此项不合格扣2分。抽查开展相关疾病诊疗的病历各4份，1份不符合要求扣0.5分。查看心血管病例信息登记系统，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%，冠心病介入治疗患者置入支架数超过3个，须经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后实施。未做到扣2分。53.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加3.1建立电子病历系统。（12分）医院应建立较为规范的电子病历系统使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建立电子病历系统扣12分；电子病历功能不完善，其中数据视图集成、医嘱全程管理、智能化支持（临床路径）、辅助质量控制、区域化信息服务和安全使用等6项功能缺1项扣2分。123.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。（4分）医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。未建立工作制度和工作方案扣4分；制度落实不到位扣2分；工作方案操作性差扣1分。45强医院信息化建设。（20分）3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作。（4分）参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作，获得分级结果。0级扣4分，1级扣2分，2级扣1分(评分以原卫生部医院管理研究所医疗数据采集平台评价为依据)。4（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。（20分）4.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督。（20分）4.1（4分）应当建立完善的医院院务公开领导体制，成立由党委、纪检、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，小组成员职责明确，有健全的院务公开制度，指定部门负责院务公开工作，工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度。无领导小组和相关制度扣4分，制度不健全扣2分，未指定部门负责扣2分，工作部门1人不熟悉相关制度扣1分。44.2（3分）有便于公众知晓的多种方式公开信息，具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种扣3分。34.3（9分）院务公开的内容应当符合有关规定，主动向社会公开：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、作业行风建设情况等，排名前10位常见病种的单病种诊疗费用、药占比、耗材占比、检查检验占比以及诊疗费用自负比例和特殊检查（CT、MRI、PETCT等）的阳性率。向患者公开：提供医疗服务所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况及费用清单。向院内公开：医用重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等，1项不符合规定扣3分，扣完为止。94.4（4分）建立相关制度，对院务公开工作定期检查和考核，及时更新公开制度及流程，有对公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查，接受社会各46界和患者的监督，持续改进工作。未建立相应制度扣4分，无相关检查和考核记录扣2分，无持续改进证明扣2分。（三）加强医疗技术临床应用管理（70分）5.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理，加强对相关医疗技术的临床应用管理。（70分）5.1医疗技术临床应用管理（25分）5.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全扣5分；追踪制度落实情况，落实不到位扣3分。55.1.2（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣5分，建立目录未审核扣5分。105.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，建立本机构医疗技术管理档案，未建立二、三类医疗技术管理档案扣10分，档案不健全扣5分，临床应用三类技术未审核和申报，1项扣10分。105.2加强手术管理（35分）5.2.1（10分）按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度及手术分级目录扣10分。105.2.2（15分）对本机构医师进行手术、麻醉、介入、腹腔镜等准入管理，经过审核授予手术权限。有本机构医师授权管理制度与审批程序；有相关授权项目目录；有相应资格许可授权程序及考评标准，并实行动态管理，定期评估医师技术能力，适时调整医师资质权限。无建立相关制度及目录扣10分，制度或目录不完善扣5分。通过追踪检查，未实行动态管理扣5分。155.2.3（10分）抽查2013年上半年的2个手术科室各1名主治医师和1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现1例未经核准的越级手术扣5分。105.3建立医疗技术风险预警机制（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣10分，访谈和追踪管理人员和临床医生对预案的知晓情况，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。10（四）落实患者安全目标(85分)76、落实患者安全目标(85分)6.1制订重大医疗过失医疗事故防范预及时上报，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（15分）6.1.1（3分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，有对医务人员主动报告的激励机制及非惩罚制度，并有效落实。无制度扣3分，制度不完善扣2分，落实不到位扣2分。36.1.2（4分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能严格执行