13脑出血PPT

脑出血Intracerebralhemorrhage,ICHConceptionItmeansprimaryandnontraumaticintracerebralhemorrhage.Countfor20%~30%instrokeHypertensionisthemostcommonunderlyingcauseofnontraumaticintracerebralhemorrhage.概述原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10~30%。占我国脑血管病的30%。急性病死率为30~40%。脑CT扫描是最迅速的，最有效的方法。病因及发病机制病因：高血压性脑出血是非创伤性脑出血最常见的病因。是高血压伴发脑小动脉病变，血压、聚升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病以及脑淀粉样样血管病，动脉瘤，动脉畸形脑动脉炎。高血压性脑出血50岁以上多见有高血压病史常见出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥无外伤、淀粉样血管病等出血证据脑血管畸形出血年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族性脑出血的患者。多无高血压病史。常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作的脑出血病史。确定诊断需做病理组织学检查。溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。瘤卒中脑出血前即有神经系统局灶症状。出血常位于高血压脑出血的非典型部位。影像学上早期出现水肿周围明显水肿。发病机制长期高血压促使形成深穿支动脉血管闭塞发生动脉瘤。脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏弹力层。年龄增长，病变加重，小动脉弯曲，深穿支成为出血的主要部位。出血48小时之后，脑水肿进入高峰期。病理Pathophysiology70%的高血压脑出血发生在基底节区。脑叶、脑干、小脑齿状核各占10%。病理可见：出血侧半球肿胀，充血、血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液和紫色葡萄奖状血块，周围组织坏死，淤斑状出血和炎细胞浸润。较大血肿可出现脑疝。脑叶出血脑叶出血丘脑出血双侧壳核出血桥脑出血小脑出血直接损害邻近脑组织坏死血肿周围脑组织受压、水肿继发性脑室、蛛网膜下腔出血铸形、血凝块阻塞脑脊液循环通路颅压升高变形移位继发出血脑疝病理生理改变脑组织移位，幕上向下破坏、挤压丘脑下部、脑干临床表现Clinicalfeatures50—75岁、男略多于女，冬季、气温改变多发。几乎总是在活动时而几乎从不在睡眠中发病，大多数有高血压病史，当发生出血时血压总是增高的，前驱症状也多与血压升高有关，包括头痛、头昏、眩晕、肢体麻木乏力、视网膜出血等。发病的缓急及症状的轻重依出血的部位、数量和速度而定，严重的病例：一个高血压病人在激烈运动或情绪激动时突然头痛、呕吐、在数分钟内就能进入精神混乱或昏迷状态。有些病例在24—48小时间缓慢发展，常误诊为梗塞。常见症状：突发头痛、呕吐、意识障碍。壳核出血最常见的脑出血部位，常波及内囊。对侧肢体偏瘫又是半球出现失语。对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。对侧偏盲。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。丘脑出血丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读困。丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。脑干出血约为30%，绝大多数为桥脑，偶可见中脑延髓罕见。中脑出血突然出现复视、眼睑下垂一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Bendikt综合征严重者很快出现意识障碍、去大脑强直脑桥出血突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等出血量较大时，患者会很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并伴有高热、大汗、应激性溃疡等出血量少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等延髓出血突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心率紊乱，继而死亡轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征小脑出血突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压脑叶出血额叶出血前额痛、呕吐、痫性发作较多见对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍优势半球出血时可出现运动性失语顶叶出血偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著对侧下象限盲优势半球出血时可出现混合性失语颞叶出血表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪对侧上象限盲优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视枕叶出血对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形多无肢体瘫痪脑室出血突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。脑脊液压力增高，呈血性。轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。脑出血诊断Diagnosis诊断依据：年龄50岁高血压病史活动或情绪激动时起病头痛、呕吐、意识障碍局灶体征腰穿、CT诊断出血量的估算（约6小时停止出血）多田氏公式计算方法如下：出血量（ml）＝0．5X最大面积长轴（cm）X最大面积短轴（cm）X层面数脑出血的病因判断脑出血的病因多种多样，要尽可能作出病因诊断，以利于治疗。下面给出常见病因的诊断线索。鉴别诊断缺血性脑血管病少量出血类同脑缺血大面积梗死类同脑出血CT或MRI区别脑室出血：与静区脑出血鉴别蛛网膜下腔出血：与静区脑出血鉴别瘤卒中：静区肿瘤突然出血者病前有症状CT或MRI示明显水肿（早期）发现他处肿瘤高血压危象或高血压脑病：静区出血者癔症：症状不显者治疗原则挽救患者生命减少神经残疾程度降低复发率内科治疗一般治疗血压紧急处理控制血源性脑水肿抗纤维蛋白原溶解剂保证营养和水电解质平衡内科治疗并发症的防治感染应激性溃疡稀释性低钠血症中枢性高热外科治疗手术适应症脑出血病人颅压增高伴有脑干受压小脑半球血肿量〉=10ml或蚓部〉6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者外科治疗手术禁忌证脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血例可破入脑室而自发减压，且手术会造成正常脑组织破坏常用的手术方法小脑减压术开颅血肿清除术钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室出血脑室引流术康复治疗脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氟西汀）治疗和心理支持。预后脑出血通常在短时间停止一般不复发预后与出血量、部位、病因、全身状况有关。有半数死于病后2日。