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中医内科学第五章肝胆系病证第一节胁痛第二节黄疸第三节积聚第四节鼓胀第五节瘿病第六节疟疾学习目的：掌握肝胆病证的发病特点和胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、瘿病、疟疾的病因病机、辨证论治方法。学习要点胁痛的辨证要点和治疗原则，分证论治；黄疸的概念，病因病机，辨证要点及治疗原则，分证论治；积聚的概念，病因病机，瘕积治疗原则，分证论治；鼓胀病因病机，辨证要点及治疗原则，分证论治；瘿病的概念，病因病机，分证论治；疟疾的概念，治疗原则，分证论治。肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目，其华在爪，在志为怒，在液为泪，其经脉属肝络胆。胆附于肝，内藏“精汁”，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的储藏调节和胆汁疏泄功能的异常。肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；湿邪壅滞，肝胆疏泄不利，胆汁泛溢，则发黄疸；肝脾肾功能失调，气血水互结，形成鼓胀；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。依据肝的生理功能和病机变化特点，将胁病、黄疸、积聚、鼓胀、瘿病归属为肝胆病证。至于疟疾归于本系，多因于“疟不离少阳”。上述病证与其他脏腑亦密切相关，临证应注意脏腑之间的关联。此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之相关。如头痛、眩晕、中风多与风阳痰瘀上扰有关，郁证、厥证多有肝气失调。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。第二节黄疸概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述黄疸的概念：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病重要特征。黄疸源流《内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载，如《素问·平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者日黄疸。”汉代张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行探讨，其创制的茵陈蒿汤、大柴胡汤等至今仍在治疗黄疸中广泛使用。隋代巢元方《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证。宋代韩祗和《伤寒微旨论》除论述了’黄疸的“阳证”外，加设《阴黄证篇》，详述了阴黄的辨证施治。元代罗天益在《卫生宝鉴》中进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化，对临床具有较大指导意义。明代程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为阴黄治疗的代表方剂。张介宾《景岳全书．杂证谟•黄疸》篇提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”，初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清代沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。本病证可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血眭黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病及某些消化系统肿瘤等，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。【病因病机】黄疸的病因与外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦及病后有关。病机为湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。(一)病因1．外感湿热疫毒感受暑湿或湿热之邪，由表人里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛、内及营血的急黄重症。如《诸病源候论·黄病诸候·急黄候》指导出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”2．饮食不节长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名日黄疸。”长期饥饱失常，或恣食生冷，脾虚寒湿内阻，发为黄疸。3．劳倦伤脾劳倦太过，脾阳受损，寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。4．病后续发胁痛、癞积或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。(二)病机黄疸的病理因素以湿邪为主，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出：“黄家所得，从湿得之。”湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。病位主要在脾胃肝胆，基本病机为湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤。病理性质有阴阳之分。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄，属阳黄之重症。若因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。其演变转化，如阳黄治疗不当，病情急剧加重，湿热毒邪侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。一般说来，阳黄病程较短，消退较易。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。阴黄病程缠绵，收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成瘕积、鼓胀之可能。总之，黄疸以速退为顺，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》所言：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．目黄：肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。2．常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、瘸症瘕等病史。肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断萎黄黄疸发病与感受外邪，饮食劳倦，或病后有关，其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢，其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关，其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养，其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。【辨证论治】(一)辨证要点黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚、寒湿为主。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏，发斑，出血等危象。阴黄黄色晦黯，病程长，病势缓，常伴纳少，乏力，舌淡，脉沉迟或细缓。(二)治则治法化湿邪、利小便为黄疸治疗大法。阳黄当清热化湿利湿，必要时还应配合通利腑气；阴黄应予健脾温化，配合淡渗利湿。正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》所说：“诸病黄家，但利其小便。”至于急黄热毒炽盛，邪人心营者，又当以清热解毒，凉营开窍为主。(三)分证论治1．阳黄(1)热重于湿症状：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，心烦，腹部胀闷，胁痛，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。舌苔黄腻，脉象弦数。病机析要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，热重于湿，身目黄色鲜明，身热口渴心烦；湿热蕴结，脾胃运化失健，气机阻滞，纳差，恶心，脘胀胁痛；湿热下注，腑气不通，则小便短赤，大便秘结。治法：清热通腑，利湿退黄。方药：茵陈蒿汤。常用茵陈清热利湿退黄；栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泄下；茯苓、滑石、车前草利湿清热，使邪从小便而去。胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子、延胡索疏肝理气止痛；热毒内盛，身热心烦，加黄连、龙胆；恶心呕吐，加陈皮、竹茹、半夏等和胃止呕。(2)湿重于热症状：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。病机析要：湿遏热伏，困遏中焦，胆汁不循常道，身目色黄而不鲜，身热不扬；湿困中焦，脾胃运化失常，食欲减退，胸脘痞满，恶心呕吐；湿邪内阻，清阳不得发越，头重身困；湿热夹滞，阻于大小肠，大便溏垢，小便短黄。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹。常用藿香、白蔻仁、陈皮芳香化浊，行气悦脾；茵陈、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差较著，加苍术、厚朴、半夏；邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄。本证湿重于热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。如治疗失当，迁延日久，则易转为阴黄。(3)胆腑郁热症状：身目发黄，黄色鲜明，上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。苔黄舌红，脉弦滑数。病机析要：湿热或砂石阻滞，肝胆失疏，通降失司，胆汁不循常道，身发黄疸而胁痛；胆经热炽，身热，口干，口苦，咽干，或见寒热往来；胆胃不和，恶心呕吐，纳呆；腑气不通，膀胱不利，则腹胀，便秘，尿赤。治法：疏肝泄热，利胆退黄。方药：大柴胡汤。常用柴胡、黄芩、半夏和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、茵陈、栀子疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。砂石阻滞，可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；恶心、呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。(4)疫毒炽盛(急黄)症状：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。病机析要：湿热疫毒深入营血，内陷心肝，黄疸迅速加深，身黄如金；热盛灼津，高热烦渴，尿闭；邪陷营血，迫血妄行，则吐、衄、便血，或见皮下斑疹；热毒引动肝风，肢体躁动，甚则抽搐；热毒内陷心包，则神昏谵语。治法：清热解毒，凉血开窍。方药：《千金》犀角散。常用水牛角、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地黄、玄参、牡丹皮清热凉血解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；动风抽搐者，加钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉；衄血、便血、肌肤瘀斑重者，加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭凉血止血；腹大有水，小便短少不利，加马鞭草、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。2．阴黄(1)寒湿阻遏症状：身目俱黄，黄色晦黯，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。舌淡、苔腻，脉濡缓或沉迟。病机析要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄，影响胆汁排泄，身目发黄而晦黯；寒湿困中，运化失健，纳减，脘闷腹胀，便溏；寒湿损伤中阳，气血不足，神疲乏力，畏寒。治法：温中化湿，健脾和胃。方药：茵陈术附汤。常用附子、白术、干姜，温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓，利湿退黄。脘腹胀满，胸闷呕恶显著，加苍术、厚朴、半夏、陈皮健脾燥湿，行气和胃；胁腹疼痛作胀，加柴胡、香附以疏肝理气；若湿浊不清，气滞血结，胁下癞结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。(2)脾虚血亏症状：面目及肌肤淡黄，甚则晦黯不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。舌质淡、苔薄，脉濡细。病机析要：黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目及肌肤淡黄，晦黯不泽，大便溏薄；气血亏虚，肢软乏力，心悸气短。治法：健脾温中，补养气血。方药：黄芪建中汤。常用黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归、白芍、甘草、大枣补养气血；茵陈、茯苓利湿退黄。气虚乏力明显，重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，舌淡，加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细弱，加熟地黄、首乌、酸枣仁补血养心。黄疸消退，有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成“瘕积”、“鼓胀”。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。湿热留恋，余邪未清，脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻