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中医内科学第六章肾系病证第一节水肿第二节淋证第三节癃闭第四节阳痿第五节遗精学习目的掌握肾系病证的发病特点，以及水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点水肿的概念，基本病机，水肿与鼓胀、阳水与阴水的鉴别，分证论治；淋证的概念，基本病机，分证论治；癃闭的概念，基本病机，癃闭与淋证、水肿、关格的鉴别，分证论治；阳痿的概念，分证论治；遗精的分证论治。肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，肾藏精，是人体生长、发育、生殖之源，生命活动之根。肾主水，肾中精气的蒸腾气化作用对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要调节作用，肺之通调水道、脾之运化转输水液以及膀胱的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿、癃闭等病证；肾与膀胱相通，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可导致小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛的淋证。肾开窍于耳，若肾精充足，髓海得养，耳窍得荣，则听觉灵敏；反之，若肾精虚衰，髓海失养，耳窍不荣，则出现耳鸣、耳聋。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。根据肾的生理功能和病机变化特点，将水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等归属于肾系病证。肾病多虚，常“培其不足，不可伐其有余”，肾虚一般分阴虚、阳虚两类，阴虚宜甘润益肾，壮水之主，以制阳光；阳虚宜甘温助阳，益火之源，以消阴翳。此外，肾与其他脏腑的关系也非常密切，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕，肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不媛土，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、痴呆；依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统。临证时应注意脏腑之间的关联，随证处理。第三节癃闭概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。源流癃闭之名，首见于《内经》，该书又称其为“闭癃”，并对病因、病机、病位有较详细论述。《素问·五常政大论黼：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·宣明五气》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·标本病传论》说：“膀胱病，小便闭。”《灵枢·本输》称：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺。”汉代张仲景《伤寒论》与《金匮要略》中有关淋病和小便不利的记载包含癃闭的内容，提出其病因病机主要有膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热及脾肾两虚等，并创制了五苓散、猪苓汤、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等治疗方剂。隋代巢元方在《诸病源候论》中认为，小便不通和小便难因于肾与膀胱有热。唐代孙思邈在《备急千金要方》中载有治小便不通方剂十三首，该书中载有用导尿术治小便不通的方法，一般被认为是世界上最早关于导尿术的记载。王焘在《外台秘要》中有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭的记载。元代朱丹溪在辨证施治基础上，运用探吐法来治疗小便不通。明代张景岳始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为热结膀胱，热闭气化，热居肝肾；败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭四个方面，并对气虚不化及阴虚不能化阳所致癃闭的治法有独到见解。清代对本病又有新的认识，李用粹在《证治汇补‘癃闭》中指出：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参它症治之。若肺燥不能生水，当滋一肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阴无以化；虚寒者，非温补则阳无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”其理法精当，堪为效法。西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留以及各种肾功能不全引起的少尿、无尿症，可参照本节内容辨证论治，并注意结合辨病。【病因病机】癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病五种。基本病机是膀胱气化功能失调。(一)病因1．外邪侵袭下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，膀胱气化不利，小便不通，则为癃闭；或湿热毒邪犯肺，肺热壅滞，肺气闭塞，肃降失司，水道通调失职，津液不能下输膀胱而成癃闭；亦有因燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，而成癃闭。如《证治汇补．癃闭》所言：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水而气化不施者，均可致癃闭。”2．饮食不节过食辛辣香燥、肥甘厚味之品，或嗜酒过度，导致脾胃运化功能失常，酿湿生热，阻滞中焦，湿热伤肾或下注膀胱，气化不利而发为癃闭；或饥饱失常，饮食不足，气血生化无源，中焦气虚甚或下陷，清阳不升，浊阴不降，气化无力而生癃闭。3．情志内伤惊恐、忧思、郁怒、紧张等各种情志因素可引起肝气郁结，疏泄失司，三焦水液的运行及气化功能失常，则上焦肺不能敷布津液，中焦脾不能运化水湿，下焦肾不能蒸腾气化水液，以致水道通调受阻，形成癃闭。如《灵枢·经脉》所谓：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺，闭癃。”4．尿路阻塞由于瘀血败精、痰瘀积块或内生砂石阻塞尿路，以致排尿困难，或点滴而出，或点滴全无，从而形成癃闭。如《景岳全书·杂证谟·癃闭》所谓：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”5．体虚久病久病体虚或年老体弱，致肾阳不足，命门火衰，蒸化无力，气不化水，故尿不得出，乃“无阳则阴无以生”；或因久病热病，耗损津液过度，以致肾阴不足，即“无阴则阳无以化”，以致水府枯竭而无尿。(二)病机癃闭的基本病机为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾，并与三焦和肺、脾、肝密切相关。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，决渎之官，津液藏焉，气化则能出焉。”明确指出膀胱的贮尿和排尿功能。但尿的通畅，有赖于三焦气化正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，还需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调，均可致癃闭。若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱气化无权，可发生癃闭。肺热壅盛，气不布津，通调失职；或热伤肺津，肾失滋源；或湿热壅阻，下注膀胱；或中气不足，升降失度；或肝气郁结，疏泄不及以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路，均可导致膀胱气化失常，而成癃闭。病理性质有虚实之分。膀胱湿热、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升、肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证。但各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹。如肝郁气滞，化火伤阴；湿热久恋，灼伤肾阴；肺热壅盛，损津耗液，均可致水液无以下注膀胱；脾肾虚损日久，气虚无力运化而兼夹气滞血瘀等，均可表现为虚实夹杂之证。癃闭的预后及转归，取决于病情轻重与治疗是否及时有效。病情较轻，救治及时，尿量逐渐增多者，为好转的标志。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，更生变证。尿闭不通，水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿；水气内停，上凌心肺，可并发喘证、心悸；湿浊上逆犯胃，则成呕吐；脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格。即如《景岳全书·杂证谟·癃闭》所云：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”【诊断及鉴别诊断】(一)诊断1．起病急骤或逐渐加重，以尿量明显减少，排尿困难，小便点滴不畅，甚或小便闭塞不通，点滴全无，尿道无涩痛感为主要临床特征。严重者可出现恶心、呕吐、胸闷、气喘、水肿、头痛、头晕，甚至神昏等证候。2．小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显膨隆，有振水音者，为尿潴留；小便量少或不通，无排尿感，小腹胀满，触叩小腹部膀胱区无明显充盈征象，亦无振水音者，多属肾功能衰竭引起的少尿或无尿。3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病迁延日久不愈之患者。泌尿道B超、前列腺B超、尿道及膀胱造影x线摄片、尿流动力学检查、肾功能、血常规、血清电解质等检查有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断关格关格可有小便量少或闭塞不通，同时与呕吐并见，常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，常伴皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。【辨证论治】(一)辨证要点癃闭首先要辨虚实。膀胱湿热，肺热壅盛，肝郁气滞，尿路阻塞所致者，多属实证；中气虚陷，肾阳虚衰，膀胱气化无权者，多属虚证。一般起病较急，病程较短，体质较好，尿意急迫，小便短少色黄，涩滞不畅，苔黄腻，脉弦数者，多属实证；起病较缓，病程较长，体质较弱，排尿无力，神疲乏力，舌质淡，脉沉细者，多属虚证。其次要辨清病情缓急与病势轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。(二)治则治法应根据“腑以通为用”的原则，着眼于通。但通利之法，又须根据证候虚实不同而异。实证以治标为主，宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道。虚证则以治本为法，当补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。同时还须审因论治，并根据病变在肺、在脾、在肾的不同，进行辨证施治，不可滥用通利小便之品。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。知识链接中医导尿术关于导尿术，一般认为孙思邈是中国甚至是世界上第一个运用的医家。但研究表明，早在孙氏之前，葛洪与陈延之著作中已有应用记载。李时珍《本草纲目》草部第十八卷“王瓜”条引晋代葛洪《肘后方》日：“小便不通，土瓜根捣汁，入少水解之，筒吹入下部。”日本人丹波康赖《医心方》卷十二以及丹波元坚《杂病广要》有：“小品疗小便不通及关格方：取生土瓜根，捣取汁，以少水解之筒中，吹内下部即通。”唐代孙思邈《备急千金要方》记载：“凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通便愈。”详细记述了葱管——口吹式导尿术的适应证、导尿工具以及导尿管插入尿道的深度和具体操作方法，是中医文献中关于导尿术最早、最精细的描述。该法的原理在于通过葱管的传导，借助气体的张力，使尿道扩张，迫使气体进入膀胱造成“胞胀”，进而开启膀胱括约肌，利用膀胱本身的压力将尿液排出体外。后王焘《外台秘要》引述《救急方》小便不通方，即在葱管中加入盐末进行导尿。元代中医导尿术进一步发展，罗天益在《卫生宝鉴》中用翎管代替葱管，用猪膀胱吹气代替人口直接吹气进行导尿，方法更趋先进，成功率大为提高。明代导尿术被广泛认可并接受，技术在原有基础上日臻完善，大量的医学文献均有导尿术的记载。如《本草纲目》、《证治准绳》、《普济方》、《赤水玄珠》、《景岳全书》等。(三)分证论治1．膀胱湿热症状：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅。舌质红，苔黄腻，脉数或濡数。病机析要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利，而见小便点滴不通，或小便短赤，量少而灼热；湿热阻滞中焦，故口黏腻不爽；脾为湿困，健运失司，故见大便溏垢不爽。治法：清利湿热，通利小便。方药：八正散。常用黄柏、栀子、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、蒲蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。