搜索
中医内科学第六章肾系病证第一节水肿第二节淋证第三节癃闭第四节阳痿第五节遗精学习目的掌握肾系病证的发病特点，以及水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点水肿的概念，基本病机，水肿与鼓胀、阳水与阴水的鉴别，分证论治；淋证的概念，基本病机，分证论治；癃闭的概念，基本病机，癃闭与淋证、水肿、关格的鉴别，分证论治；阳痿的概念，分证论治；遗精的分证论治。肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，肾藏精，是人体生长、发育、生殖之源，生命活动之根。肾主水，肾中精气的蒸腾气化作用对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要调节作用，肺之通调水道、脾之运化转输水液以及膀胱的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿、癃闭等病证；肾与膀胱相通，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可导致小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛的淋证。肾开窍于耳，若肾精充足，髓海得养，耳窍得荣，则听觉灵敏；反之，若肾精虚衰，髓海失养，耳窍不荣，则出现耳鸣、耳聋。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。根据肾的生理功能和病机变化特点，将水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等归属于肾系病证。肾病多虚，常“培其不足，不可伐其有余”，肾虚一般分阴虚、阳虚两类，阴虚宜甘润益肾，壮水之主，以制阳光；阳虚宜甘温助阳，益火之源，以消阴翳。此外，肾与其他脏腑的关系也非常密切，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕，肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不媛土，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、痴呆；依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统。临证时应注意脏腑之间的关联，随证处理。第五节遗精概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：遗精是指不因性活动而精液自行频繁泄出的病证。其中因梦而遗精的称“梦遗”，无梦而遗精，甚至清醒时无性刺激情况之下精液流出的谓“滑精”。源流《灵枢·本神》称本病为“精时自下”，并对其病因证治作了论述：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失……恐惧而不解则伤精，精伤骨酸痿厥，精时自下”，指出遗精与情志内伤有密切关系。汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有“梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”等描述，并立桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳失调所致遗精。隋代巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候下》有“虚劳梦泄精候”，“虚劳精血出候”等记载，大抵仍归“虚劳”范畴。唐代孙思邈《备急千金要方-肾藏》对“失精赢瘦”、“梦泄精”、“虚劳失精”等分列了方药与灸法。宋代许叔微《普济本事方》正式提出“遗精”和“梦遗”名称，在病机上将梦遗归为下元虚惫，并提出经络壅滞，欲动心邪病机，并倡导补肾、清心、利湿等不同治法。严用和《济生方·白浊赤浊遗精论治》认为本病“心肾不交”占多数。元代朱丹溪倡导“相火”致遗精理论，《丹溪心法·遗精》指出：“肝与肾皆有相火，每因心火动则相火亦动。”明代方隅《医林绳墨·梦遗精滑》认为“梦遗精滑，湿热之乘”。清代程钟龄《医学心悟·遗精》提出：“大抵有梦者，由于相火之强，不梦者，由于心肾之虚。”叶桂《临证指南医案·遗精》则认为：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。”西医学中的神经衰弱、神经官能症、前列腺炎、精囊炎等疾患，出现以遗精为主要表现者，可参照本节内容辨证施治。【病因病机】本病因由劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等而致。基本病机为肾失封藏，精关不固。(一)病因1．劳心太过情志失调，劳神太过，耗伤心阴，则心阳独亢，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，扰动精室而遗精。或因思虑太甚，损伤心脾，以致心神失养，气不摄精，容易遗泄，如《景岳全书·杂证谟·遗精》所言：“有因用心思虑过度而辄遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也。”2．欲念不遂少年气盛，情动于中，意淫于外，或心有恋慕，所欲不遂，或壮夫久旷，思慕色欲，阴精暗耗，皆令心动神摇，君相火旺，扰动精室而遗精。3．饮食不节醇酒厚味，损伤脾胃，湿热内生，蕴而生热，湿热循经下注，扰动精室，迫精下泄可致遗精。如《张氏医通·遗精》云：“脾胃湿热之人，及饮酒厚味太过，与酒客辈，痰火为殃，多致不梦而遗泄。”4．恣情纵欲房事不节，或少年无知，频犯手淫，或醉而人房，纵欲无度，日久肾虚精亏，水不制火，相火扰动精室，或精损及阳，肾不固精乃成遗精。如《证治要诀·遗精》所言：“有色欲过度，而滑泄不禁者。”(二)病机遗精的基本病理变化总属肾失封藏，精关不固。其病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。肾为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。精之藏制虽在肾，但精之主宰则在心。若劳心太过，心有欲念，以致君火摇于上，心失主宰，则精自遗。肝肾内寄相火，其系上属于心。若君火妄动，相火随而应之，势必影响肾之封藏。故君火旺或心、肝、肾阴虚火旺皆可扰动精室而成遗泄。脾主运化，为气血生化之源，若久嗜醇酒厚味，脾胃湿热内生，下扰精室则迫精外泄；亦或劳倦、思虑伤脾，脾气下陷，气不摄精而成遗精。病理性质有虚实之别，因君相火旺，湿热下注，扰动精室而遗者多属实；肾脏亏损，封藏失职而泄者多属虚。初起多因于火旺、湿热，以实证为主；久病则相火、湿热灼伤肾阴，而致肾阴亏虚，甚或阴损及阳而成阴阳两虚，或肾阳衰惫。且在病理演变过程中常出现阴虚火旺、阴虚湿热等虚实夹杂之证。遗精初起大多轻浅，若调理得当，多可痊愈。若讳疾忌医，久病不治，或调治不当，日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早泄、阳痿、不育或虚劳等病。【诊断及鉴别诊断】(一)诊断1．未婚男子无人为刺激情况下出现频繁遗精，每周超过2次；已婚男子在每周已有1次以上性生活排精的情况下，无人为刺激时仍经常出现精液自行遗泄现象，并伴有其他不适者，每周超过1次以上。2．常伴有头昏耳鸣，精神委靡，腰腿酸软，失眠健忘等症。3．常有恣情纵欲，劳心太过，久嗜醇酒厚味等病史。直肠指诊、前列腺液常规检查、前列腺和精囊8超等检查有助于本病诊断。(二)鉴别诊断溢精溢精为生理现象，指成年未婚男子或已婚夫妻分居者，每月遗精l～2次，次日无不适症状，为正常生理现象，不需要治疗。【辨证论治】(一)辨证要点遗精首当辨虚实。初病多虚实参见，久病多虚；体壮多实，体弱多虚。其次明脏腑，劳心过度、欲念无穷所致多为心病；体虚多病、滑泄不固者多病在脾肾；湿热者多病在肝。肾虚为主者，亦当别其阴阳。(二)治则治法实证以清泄为主，分别予以清利湿热、清心安神、清泄相火等法；虚者补之，予以补肾固精、益气摄精等法。虚实夹杂者，治疗当清补兼施；久病夹瘀者，佐以祛瘀。(三)分证论治1．君相火旺症状：遗精梦泄，性欲亢进，易举易泄，心烦寐差，潮热颧红，腰酸耳鸣，口干多饮，溲黄便结。舌红苔少或薄黄，脉细数。病机析要：君火妄动，相火随之，迫精妄泄，故梦则遗精，寐少梦多，心中烦热；肾虚不荣，故腰膝腿酸软，精神不振，倦怠乏力；精不养神，故头晕目眩，善恐健忘；心热下移，灼伤津液，故口干溲赤。治法：清心泄肝。方药：黄连清心饮合三才封髓丹。常用黄连清泻心火；生地黄滋阴清热；当归、酸枣仁、茯神、远志养血安神；莲子清心健脾，涩精止遗；天冬、熟地黄滋水养阴；黄柏泻火坚阴；人参、甘草益气和中。兼有湿热内蕴，加薏苡仁清热利湿；小溲短赤灼热加淡竹叶、灯心草泄热通淋；若阴虚内热较重，遗精频作，潮热颧红，可用大补阴丸滋阴降火。2．湿热下注症状：遗精频作，小便混浊或尿末滴白。兼见尿道灼热或痒痛，溲黄频急或淋沥不尽，大便不爽，口黏口苦，外阴湿痒。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。病机析要：湿热蕴滞，下扰精室，开合失职，遗精频作；湿热下注，故小溲热赤浑浊，阴囊湿痒；热扰心神，则心烦少寐；湿热阻滞，传化失常，则大便秘结或排便不爽。治法：清热利湿。方药：程氏萆薜分清饮。常用萆薜、黄柏、车前子清利湿热；莲子心、丹参、石菖蒲清心安神；茯苓、白术健脾利湿；薏苡仁、土茯苓、蒲公英、石韦清热利湿。饮食不节，酿痰化热，可合平胃散或三仁汤；肝胆湿热较重者可用龙胆泻肝汤。3．劳伤心脾症状：遗精时作，劳则加重。兼心悸气短，四肢倦怠，失眠健忘，纳少腹胀，面色萎黄，大便溏薄。舌质淡胖，边有齿印，舌苔薄白，脉细弱。病机析要：心脾两虚，气虚神浮，气不摄精，遗精乃作；心神不安，故心悸不宁，失眠健忘；脾运失职，化源不足，故食少便溏，面色萎黄，四肢倦怠。治法：调补心脾，益气摄精。方药：妙香散。常用人参、黄芪益气健脾；山药、茯苓健脾摄精；远志、辰砂宁心安神；木香理气醒脾；鸡内金、莲子、山药、芡实涩精止遗。中气不升，加升麻、柴胡、糯米根须，或改用补中益气汤。4．肾气不固症状：梦遗频作，甚而滑精，伴见形寒肢冷，阳痿早泄，精液清冷，夜尿频多，面色晄白。舌质淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。病机析要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固，则梦遗频作，甚而滑精；阴损及阳，命门火衰，故见形寒肢冷，阳痿早泄，精液清冷，夜尿频多。治法：补肾益精，固涩止遗。方药：右归饮合金锁固精丸。常用熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、当归补肾养血生精；菟丝子、杜仲壮腰摄精；鹿角胶、肉桂、附子填精温肾；沙苑子、芡实、莲须、莲子肉、煅龙骨、煅牡蛎补肾涩精止遗。兼有心肾不交佐以远志、茯神宁心安神；阴阳失调者可用桂枝加龙骨牡蛎汤。此外，遗精日久，或因滥用固涩，或经常刻意忍精不泄，时时遗精却泄精不畅者，舌紫黯，有瘀斑，此为败精阻窍，精道瘀阻，当行气活血，化瘀通精，可用血府逐瘀汤加减。【预防调护】注意精神调养，消除恐惧心理，生活起居有度，夜卧时避免穿过紧衣裤，节制性欲，戒除手淫。包茎、包皮过长或外性器有炎症时及早就医，以免诱发遗精。饮食有节，起居有常，不可以酒为浆，过食肥甘辛燥食品，以免湿热内生，加重病情。切勿恣情纵欲，手淫过度，保持外性器清洁，发生遗精时不可强忍或挤压阴茎，遗精后不可立即冷水洗浴以免寒邪内侵。【结语】遗精是不因性生活而精液遗泄的病证。多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为热扰精室或肾气不固而致肾失封藏，精关不固。病变脏腑责之于心肾肝脾。临床辨证应分虚实。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精”。始病时以君相火旺，心肾不交为多，病机虚实参见，以清心泻相火和清下焦湿热为主；遗精日久，精滑不固者，须治以补肾固涩；劳伤心脾者则以补益心脾、益气固摄为法。总之，谨守病机，不可一见遗精即予以补涩。