1型糖尿病护理查房

I型糖尿病护理查房本次查房的目的病因临床表现并发症治疗要点1病糖尿糖尿病概述糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病，是最为常见的内分泌疾病。糖尿病的分型发继2妊娠型1型1型糖尿病概述是由于免疫系统发育不良或免疫应激引发的糖尿病，又名胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病，容易发生糖尿病酮症酸中毒(DKA)，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。发病病因病理糖代谢紊乱：缺乏胰岛素，血渗透压升高蛋白质代谢紊乱：糖原异生，蛋白质代谢呈负平衡脂肪代谢紊乱：酮体产生过多，超过组织氧化能力水、电解质紊乱：高血糖使血渗透压增高，多尿好发于儿童或青少年期多数在35岁前发病最终将无一例外地使用外来胰岛素治疗起病急，约20%—30%易发生酮症酸中毒“三多一少”症状典型明显I型糖尿病的特点临床表现·多饮.多食.多尿·体重减轻血管病变慢性并发症的主要表现：血管病变神经病变眼部病变以皮肤、泌尿系统多见引起高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变、肾功能衰竭、下肢坏疽等周围神经病变最常见。表现为四肢麻木、刺痛感，蚁走感、感觉过敏或消失视网膜血管硬化导致视网膜剥离。白内障、青光眼均易发生急性并发症的表现黎明现象：出现于清晨的高血糖，如测夜间2-3点钟血糖不低者为黎明现象。胰岛素用量过大：出凉汗、心悸、饥饿感、颤抖、重者可出现抽搐、昏迷。低高血糖现象早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大，呼吸中出现烂苹果味后期脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以至死亡。糖尿病酮症酸中毒血糖口服葡萄糖耐量试验OGTT糖化血红蛋白测定血、尿酮体测定尿糖实验室检查诊断要点糖尿病连续两次（不在同一天）空腹（至少8小时无热量摄入）血糖≥7.0mmol/L有明显三多一少症状，随机血糖≥11.1mmol/LOGTT中的2小时血糖≥11.1mmol/L，但需另一天再次证实饮食治疗：在于减轻胰岛负担，降低血糖。运动治疗：可改善患者胰岛素抵抗，促进葡萄糖利用药物治疗：常用胰岛素制剂名称种类给药作用时间注射时间外观途径起效最强持续普通RI速效IH/IV½-12-46-8餐前半小时清澈tid低精蛋白中效IH28-1218-24早晚餐前1絮状小时bid（NPH）甘精胰岛素长效IH3-412-2424-36早餐前1混浊小时qd糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效，4-6u/小时，每2小时据血糖调节剂量。NS+胰岛素，血糖将至13.9mmol/L，改为5%GS或5%GNS补液：一般补充体重10%左右，先快后慢补钾：至少持续1周纠正酸中毒：血PH＜7.0，CO2CP≤10.0mmol/L或【HCO3-】＜10.0mmol/L时补充5%碳酸氢钠，待血PH＞7.2，CO2CP＞15.0mmol/L时停止补碱积极治疗并发症：抗感染、纠正脱水、休克、心衰等处理儿童和青少年1型糖尿病控制目标年龄段餐前（mmol/L）餐后（mmol/L）糖化血红蛋白HbA1c0～6岁5.6～10.06.1～11.17.5%～8.5%7～12岁5.0～10.05.6～10.08%13～19岁5.0～7.25.0～8.37.5%病例报告姓名李彪性别男年龄21岁“发现血糖升高10+年，头晕乏力半年，加重伴恶心呕吐4天”主诉2013年12月10日11:50时入院时间现病史患者入院前10+年，无明显诱因出现烦渴，多尿，精神较差，检查发现血糖升高，但无头晕头痛，无四肢活动及感觉障碍，曾诊断为I型糖尿病，经治疗后好转出院。之后一直予胰岛素降糖治疗。半年前患者出现头晕，视物旋转，伴全身乏力，未予重视及治疗。4天前，患者上述症状加重伴恶心呕吐，门诊以“I型糖尿病”收入我科住院。神志清楚精神差睡眠可无食欲既往史糖尿病病史10+年，予精蛋白生物合成人胰岛素降血糖治疗，自诉白内障病史1+年，未手术治疗。否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认外伤、手术史，否认中毒、输血史，否认药食物过敏史。无类似病史，否认糖尿病、冠心病、脑卒中等家族性遗传性疾病病史。自幼生长于北川，未婚，否认烟酒嗜好及其他嗜好，否认冶游史。个人史家族史体温36.3℃呼吸21次/分脉搏110次/分血压94/62mmHg入院生命体征一般状况发育正常，营养中等，身高161cm，体重46kg，神志清楚，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜完好无破溃，口唇无绀，口腔无特殊气味，神经系统未见异常12月13日13:30五官科会诊，经详细检查示：rou0.06,双眼角膜透明，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底隐约可见散在少许出血斑及渗出辅助检查血液分析总胆红素：24.9umol/L↑（3.4-20.5），直接胆红素9.3umol/L↑（0.0-6.8）尿素氮：11.24mmol/L↑（1.43-7.14），尿酸519.4umol/L↑（208.0-428.0），肌酐116.1umol/L↑（62.0-115.0），胱氨酸抑制素蛋白C：1.28mg/L↑（0.55-1.05），内生肌酐：65.51ml/min↓（78.00-231.00）甘油三酯1.78mmol/L↑（0.00-1.70）24.63mmol/L↑（3.33-6.11）中性粒细胞百分比：76.4%↑（50.0-70.0），淋巴细胞百分比：18.6%↓（20.0-40.0）血清载脂蛋白a测定：509.59mg/L↑（0.00-300.00）大便可见少量真菌，小便可见酮体+24.0mmol/L肝功血脂肾功电解质大小便血液葡糖糖入院诊断双眼糖尿病视网膜病变糖尿病肾病双眼代谢性白内障I型糖尿病入科处理内科护理常规，一级护理，病重，糖尿病饮食，Q2h监测血糖，记出入量。12月10日13:30危急值：血糖24.63mmol/L,速效胰岛素5u/h泵入，每2小时监测血糖，19:00血糖6.5mmol/L，调胰岛素泵1u/h,21:00血糖4.9mmol/L，停速效胰岛素静脉泵入，改门冬胰岛素注射液30早中晚餐前5min皮下注射各10u，监测空腹及三餐后两小时血糖。药物治疗：予速效胰岛素静脉泵入降血糖，奥美拉唑抑酸护胃，快速补液，维持水电解质平衡等综合治疗。护理措施P1.体液不足与腹泻、无食欲、恶心呕吐有关无脱水发生患者入院时痛苦面容，自诉食欲差，进食后易呕吐，对恶心呕吐有恐惧心态，不敢进食与饮水。告知现处于腹泻期，补充液体对防止酮症酸中毒及治疗的重要性，予心理指导，鼓励患者饮水，进软质清淡饮食。护理目标护理措施护理措施遵医嘱予奥美拉唑抑酸护胃，解决患者恶心、呕吐的症状，予10%GS500ml+三磷酸腺苷二钠40mg+肌苷0.2g+辅酶A200U+10%kcl10ml+RI0.2ml静脉滴注补液、维持电解质平衡。护理评价TITLE患者对症治疗后，无恶心、呕吐，与其沟通后，逐渐放松心情，于12月11日食欲恢复，于12月12日一天解一次大便，未再腹泻。住院期间无脱水现象。P2:营养失调-低于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用引起物质代谢紊乱有关（该患者身高161cm，体重46kg，标准体重（kg）=身高（cm）-105住院期间患者能做到饮食总量控制，进餐规律，体重能恢复至理想体重的5%左右做好晨晚间护理保持病室空气清新，提供良好的就餐环境指导患者进餐，因为卧床休息总热量以每千克体重给予105-126千卡（100g牛奶=54千卡，50g大米或面条60g或咸面包75g或苏打饼干50g或土豆250g或玉米面50g=750千卡，80g鸡蛋=360千卡），三餐总热量按患者习惯分为早、中、晚餐各1/3或1/5、2/5、2/5，告知定时定量进餐的重要性。护理目标护理措施护理措施遵医嘱注射胰岛素进食无糖、低脂、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食，多饮水，维持电解质平衡。护理评价：患者入院后未再恶心呕吐，食欲逐渐恢复，于12月14日08：08时停止监测出入量，改内科护理常规Ⅰ级病重为Ⅱ级。患者入院后能自行换算食物的热量，能自己控制饮食的摄入，体重无明显变化。日期12-1012-1112-1212-1312-14小便ml400125011001000停止大便g1002204502501次输入ml910365365365停止饮入ml350105011501500停止P3:活动无耐力与糖代谢障碍、蛋白质过多分解、消耗，头晕乏力有关。（入院跌倒评估为：45分）患者住院期间能进行自主活动，无跌倒发生卧床休息，鼓励患者床上适当活动，根据情况进行床边活动加强陪护，予床栏保护，必要时床旁大小便，予安全知识宣教。病情稳定后合理安排活动与休息时间，指导饭后1小时运动并与患者共同制定活动计划，最好做有氧运动（如散步、打太极、体操、慢跑打球等）。运动量宜适当，活动时心率应达到个体60%的最大耗养量，计算法为：心率=170-年龄，活动时间每次15-30分钟，每日1-3次，每周运动不少于3次。护理目标护理措施护理措施加强巡视,协助其日常生活；保证患者充足的休息和睡眠护理评价TITLE患者对症治疗后，于12月11日自诉头晕乏力明显好转，能在床上自由活动，于12月12日能在床边活动，于12月14日能独立下床步行，住院期间无跌倒发生。P4：有感染危险（糖尿病足）与高血糖、微循环障碍、机体防御机能减弱有关。住院期间患者皮肤无破溃每天清洁足部并检查足部一次，检查足部脚趾间、足底部位有无脓疱、红肿、抓痕、青紫、鸡眼等现象，如有问题请医师处理。平着剪指甲，不要用锐器抠老茧和鸡眼，不要用剪刀或小刀修剪指甲。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜，穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。护理目标护理措施护理措施每日温水洗脚，水温不可过冷或过热，应先用手或肘测水温，预防烫伤以温水为宜。患者双眼视物模糊1+年，以致检查足部有困难，指导用镜子并请家人帮忙。护理评价TITLE患者在住院期间能坚持每晚洗脚，后期能独立活动，皮肤粘膜完好无破溃。P5.潜在并发症:酮症酸中毒、低血糖反应无酮症酸中毒、低血糖反应发生予速效胰岛素1.25ml+0.9%NS48.75ml以5ml/h静脉泵入，血糖稳定后遵医嘱改为门冬胰岛素30注射液。观察病情变化，有无脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降等症状；有无口渴、多饮、多尿、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁等症状，注重患者描述。遵医嘱注射胰岛素,经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收,禁止用热水袋或毛巾湿敷。应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰岛素剂量。护理目标护理措施护理措施护理评价：患者12月11日血糖控制差，遵医嘱于12月12日09：35改为混合重组人胰岛素注射液早、晚餐前30min各16u、12u皮下注射。12月13日糖化血红蛋白检查结果示：12.6%。患者住院期间无酮症酸中毒、低血糖反应。血糖mmol/L胰岛素用量（u）日期空腹早餐后午餐后晚餐后早餐午餐晚餐12-1013:0020.915:0015.217:0016.319:0021:006.54.912-1123.422.629.76.5门冬10u速效0.3ml门冬10u12-1225.429.722.26.1甘舒霖16u速效0.25ml甘舒霖12u12-135.29.113.322.3速效0.2ml甘舒霖16u甘舒霖12u12-144.96.56.77.4甘舒霖16u甘舒霖12u12-1513.716.95.911.1甘舒霖16u速效0.1ml甘舒霖12u12-168.57.1出院甘舒霖16uP6.焦虑:与病程长、血糖控制差、长期控制饮食、测尿糖和用药治疗带来许多生活和精神负担有关。住院期间血糖水平正常，学会自我监测，能控制情绪。让病人认识糖尿病是一终身性疾病，日前尚不能根治，必须终身治疗。让病人了解情绪、精神压力对疾病的影响，指导病人正确处理疾病所致的生活压力。护理目标护理措施护理措施让病人了解饮食治疗在控制病情、防治并发症