39六步法解读血气分析

六步法判定血气分析王志刚河北省人民医院重症医学科Step1数据本身是否一致？Step2酸中毒还是碱中毒？Step3原发紊乱？Step4是否在代偿范围内？Step5高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？Step6是否有潜在代谢性碱中毒存在？原因：酸碱失衡的原因病例122岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血气分析：pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/LStep1数据本身是否一致？Hendersen-Hasselbachequation［H+］=24×PCO2/［HCO3-］pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step1数据本身是否一致？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L［H+］=24×15/6=60数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？•pH＜7.35酸中毒•pH＞7.45碱中毒患者pH7.19＜7.35酸中毒Step3原发紊乱？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒呼吸↑↓代谢↑↑Step4是否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=（0.7×HCO3-）+21±1.5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/2Step4是否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2•代偿PaCO2=（1.5×6）+8±2=17±2•患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。Step5AG•AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2•正常的AG是大约12mmol/L•当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降1mg/dl，AG大约下降2.5mmol/L。AG=128-(6+94)=28患者存在高AG代谢性酸中毒。Step6ΔAG•ΔAG=测定AG-正常AG•潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-•潜在HCO3-＜22，无潜在的代谢性碱中毒。＞26（27），存在代谢性碱中毒。Step6ΔAG•HA=H++A-•H++HCO3-=H2CO3•H2CO3=H2O+CO2•↑A-=↓HCO3-•ΔAG=ΔHCO3-NaUCClHCO3-UAAGStep6ΔAG•ΔAG=测定AG-正常AG=28-10=18•潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-=18+6=2424在22~26mmol/L范围内，所以患者是单纯性的代谢性酸中毒。高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病乙醇饥饿尿毒症甲醇乙二醇水杨酸醛类病因此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。病例2•32岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过“某些东西”。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。•血气分析pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L•BUN14mmol/L乙醇含量106mg/L•尿液分析：蛋白和酮体阴性存在晶体Step1数据本身是否一致？•pH7.25PaCO210mmHgHCO3-4mmol/L•［H+］=24×10/4=60•数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？•患者pH7.25＜7.35•酸中毒Step3原发是呼吸性还是代谢酸中毒？pH7.25PaCO210mmHgHCO3-4mmol/L原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒呼吸↑↓代谢↑↑Step4是否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2•代偿PaCO2=（1.5×4）+8±2=14±2•PaCO210mmHg超过代偿范围•代谢性酸中毒基础上，合并呼吸性碱中毒。Step5AG•AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=132-(4+82)=46•高AG代谢性酸中毒。Step6ΔAG•ΔAG=46-10=36•潜在HCO3-=36+4=40•40＞26，所以高AG酸中毒同时存在代谢性碱中毒。病因•患者血糖正常、酮体阴性•病史提示发病前4小时吃了某些东西•尿液中有结晶存在•高AG中代酸有甲醇和乙二醇，但甲醇中毒时尿液无结晶，乙二醇中毒尿液中会存在草酸钙结晶，所以患者有可能是乙二醇中毒。病因•病史有呕吐，呕吐原因未提供，可能是溃疡、胃炎、胰腺炎等消化系统疾病，导致代谢性碱中毒。•结论：乙二醇中毒导致的高AG酸中毒和呕吐导致的代谢性碱中毒，同时还存在原发的呼吸性碱中毒。病例3•46岁，女性，COPD急性发作，胸片显示右下肺浸润影。•血气分析pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/LStep1数据本身是否一致？•pH7.28PaCO266mmHgHCO3-30mmol/L•［H+］=24×66/30=53•患者数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？•患者pH7.28＜7.35•酸中毒Step3原发是呼酸还是代酸？pH7.28PaCO266mmHgHCO3-30mmol/L原发的呼吸性酸中毒pHPCO2酸中毒呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒呼吸↑↓代谢↑↑Step4是否在代偿范围内?原发紊乱代偿急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3急性呼酸：HCO3-=24+ΔPaCO2/10=24+（66-40）/10=26.6慢性呼酸HCO3-=24+ΔPaCO2/10=24+（66-40）/3=32.7患者HCO3-30mmol/L在上述两者之间。病因此患者HCO3-30mmol/L在急性代偿值和慢性代偿值之间，提示慢性呼酸的基础上合并急性呼吸性酸中毒。从临床分析，患者为COPD基础上因为肺炎的急性加重。•46岁男性，大量饮酒后，恶心、呕吐并伴有发热。•血气分析pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L•尿液分析：酮体4+•胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸润影病例4Step1数据本身是否一致？•pH7.15PaCO249mmHgHCO3-18mmol/L•［H+］=24×49/18=65•患者数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？•患者pH7.15＜7.35•酸中毒Step3原发是呼酸还是代酸？pH7.15PaCO249mmHgHCO3-18mmol/LPaCO249mmHg不可能导致pH降至7.15，还存在代谢性酸中毒。原发应该是呼酸合并代酸pHPCO2酸中毒呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒呼吸↑↓代谢↑↑Step4是否在代偿范围内?•呼吸酸中毒，和代谢性酸中毒相反方向的变化，所以不必再计算代偿性的问题。Step5AG•AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2•AG=140-(18+96)=26•患者存在高AG代谢性酸中毒。Step6ΔAG•ΔAG=26-10=16•潜在HCO3-=16+18=3434＞26，所以高AG酸中毒同时存在潜在的代谢性碱中毒。病因•大量饮酒•尿液中酮体4+•大量饮酒引起的酒精酮症酸中毒•是否糖尿病酮症酸中毒？患者血糖正常，排除糖尿病引起。•大量饮酒后导致的酒精酮症酸中毒，和呕吐导致的代谢性碱中毒。同时还有因为肺部炎症导致的呼吸性酸中毒（三重）。病例5•62岁，男性，因呼吸困难入住ICU。家中发现很多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯化钾等。•胸片：肺水肿•血气分析pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/LStep1数据本身是否一致？•pH7.42PaCO216mmHgHCO3-10mmol/L•［H+］=24×16/10=38血气数据一致性符合。pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step2酸中毒还是碱中毒？pH7.42无法判定是酸中毒还是碱中毒。Step3原发紊乱？•任何单纯的一种酸碱紊乱肯定不会导致pH回归正常。肯定是两个原发同向变化的紊乱。所以也不用计算其代偿公式。•PaCO216mmHgHCO3-10mmol/L原发应该是呼吸性碱中毒合并原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒呼吸↑↓代谢↑↑Step5AG•AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=140-(10+108)=22•患者存在高AG代谢性酸中毒。Step6ΔAG•ΔAG=22-10=12•潜在HCO3-=12+10=22•没有的代谢性碱中毒或其他，是单纯的高AG酸中毒。病因•临床提示提示患者水杨酸中毒，因为家中发现阿司匹林的空瓶子。•呼吸性碱中毒，由肺水肿导致的呼吸窘迫引起。•所以该患者是由阿司匹林中毒导致高AG的代酸合并呼吸性碱中毒。病例6•28岁女性，用有机溶剂擦拭自己的摩托车后出现无法解释的谵妄和酸中毒。•胸片显示肺水肿。•血气分析pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L•尿液pH6.5•尿比重1.020•没有细胞和管型•pH7.24PaCO228mmHgHCO3-12mmol/L•［H+］=24×28/12=56血气数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522Step1数据本身是否一致？Step2酸中毒还是碱中毒患者pH7.24＜7.35是酸中毒。Step3原发呼酸还是代酸？pH7.24PaCO228mmHgHCO3-12mmol/L原发应该代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒呼吸↑↓代谢↑↑Step4是否在代偿范围内?原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2•代偿PaCO2=（1.5×12）+8±2=26±2•患者PaCO228mmHg，在代偿范围内。Step5AG•AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=139-(12+115)=12•患者AG正常的代谢性酸