食管癌患者术后护理查房

食管癌患者术后护理查房胸外科闫林平2016年7月12日•闫林平：今日我们共同学习一下食管癌病人的护理及相关知识，食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约30万死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年•龄多在40岁以上。食管癌典型症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质饮食，最后水和唾液不能咽下。闫林平：请责任护士王艳丽说一下基本病情•王艳丽：29床，孙青连，男，68岁，食管中断癌，患者以“进食后胸骨疼痛4月余”为主诉于6月25号08：00入院，来时测T36.5，P60次/分,R18次/分，BP115/63mmhg。完善各项检查，限期手术，于7月3日08：00进手术室，在全麻下行食管癌根治术，术毕于14：20入ICU监护。于7月5日11：30转入病区。T37.2，P76次/分，R20次/分，BP120/74mmhg，接通左侧胸腔闭式引流管、胃管及尿管，遵医嘱给予：一级护理，禁食水，半卧位休息，吸氧3升/分，行心电监护，补液内加抗炎及补充水电解质类药物应用。行术后入科宣教。于7月7日10：00拔出尿管。于7月12日拔除左胸腔引流管及胃管，患者现在体症平稳流质饮食，补液內加抗炎及营养类药物治疗。王旭：病因•亚硝胺及真菌•遗传因素和基因•营养不良及微量元素缺乏•饮食习惯•其他因素闫林平：针对该病人请王旭说一下该类疾病病因病理分型王旭：•髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起•蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起•溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻•缩窄型(硬化型)：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状•腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出闫林平：请张芳说一下食管癌的转移途径•张芳：•直接扩散•淋巴转移•血行转移闫林平：请赵菲说一下该疾病的临床表现•赵菲：•早期常无明显症状吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉–咽下食物硬噎感–胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛–食物通过缓慢，并有停滞感或异物感梗噎停滞感常通过饮水而缓解消失症状时轻时重，进展缓慢•赵菲：•中晚期症状进行性吞咽困难为其典型症状（先是难咽干硬食物继而只能进半流质、流质，最后滴水难进恶病质）•中晚期症状肿瘤外侵转移症状–持续而严重的胸背疼痛–侵入气管、支气管，可形成食管气管或支气管瘘–侵犯喉返神经者，可出现声音嘶哑–穿透大血管可出现致死性大呕血•中晚期体征病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严重者有腹水征晚期病人出现恶病质状态若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态闫林平：请许明洁说一下食管癌中晚期的体征•许明洁：•中晚期体征病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严重者有腹水征晚期病人出现恶病质状态若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态闫林平：针对该病人的病情，请马淑慧说一下食管癌的辅助检查•马淑慧：•影像学检查食管吞钡造影–食管皱襞紊乱、粗糙或有中断现象–小的充盈缺损–局限性管壁僵硬，蠕动中断–龛影内镜及超声内镜检查：食管纤维内镜检查可直视肿块部位、形态，并可钳取活组织作病理学检查•放射性核素•气管镜检•CT：胸、腹部CT检查能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除闫林平：请李斐说下该疾病处理原则•李斐：–以手术为主，辅以放射治疗、化学药物治疗等综合治疗–内镜治疗：食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术后5年生存率可达86%～100%•手术治疗手术径路–常采用左胸后外侧切口，适用于中、下段食管癌–右胸前外侧切口，适用于中、上段食管癌–若病变部位偏高，右胸、上腹及颈三切口处理原则•手术治疗代食管的器官胃（常用）结肠或空肠•放射治疗与手术综合应用单纯放射疗法•化学治疗食管癌对化疗药物敏感性差与其他方法联合应用，有时可提高疗效•其他免疫治疗及中药治疗等亦有一定疗效闫林平：请赵瑞芳说一下该疾病的术前护理赵瑞芳：术前评估健康史–一般情况–疾病史–既往史–家族史•术前护理心理护理–根据具体情况，实施耐心的心理疏导–营造安静舒适的环境，促进睡眠–争取亲属支持和配合•术前护理营养支持和维持水电解质平衡能进食者，鼓励进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激食物术前护理营养支持和维持水电解质平衡–不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或水分多的软食–若病人仅能进食流质而营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养术前护理呼吸道准备–吸烟者，术前2周劝其严格戒烟–指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，预防术后肺炎和肺不张的发生术前准备–胃肠道准备»饮食»预防感染»冲洗胃及食管»肠道准备»置胃管闫林平：请高爽说一下该疾病的术后护理高爽：•术后护理监测并记录生命体征胸腔闭式引流护理术后护理饮食护理早期禁饮禁食3～4日，持续胃肠减压，经静脉补充营养停胃肠减压24小时后，若无并发症可开始进食饮食护理–食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高–食管胃吻合术后病人，可出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议少食多餐•术后护理呼吸道护理–密切观察呼吸型态、频率和节律–气管插管者，及时吸痰，保持气道通畅–术后第1日每1～2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、使用深呼吸训练器呼吸道护理–痰阻塞»表现：呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等»护理：立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰，气管切开吸痰•术后护理胃肠减压的护理–术后3～4日内持续胃肠减压，妥善固定–严密观察引流量、性状、颜色并准确记录–经常挤压胃管，避免管腔堵塞–胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘•术后护理结肠代食管术后护理–保持置于结肠袢内的减压管通畅–注意观察腹部体征，了解有无发生吻合口瘘、腹腔内出血或感染等–若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死–因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向其解释原因并指导注意口腔卫生•术后护理胃造瘘术后的护理–观察造瘘管周围有无渗液或胃液漏出–及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎–妥善固定胃造瘘管•术后护理并发症的预防和护理–出血：若引流量持续2小时都超过4ml/（kg·h），伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，应考虑有活动性出血•术后护理并发症的预防和护理–吻合口瘘»多发生在术后5～10日»发生原因：食管的解剖特点；食管血液供应呈节段性；吻合口张力太大，感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等闫林平：请张芳说一下该疾病术后并发症张芳：并发症的预防和护理–吻合口瘘»临床表现：呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状（高热、寒战、甚至休克）»护理：立即禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征；需再次手术者，应积极完善术前准备术后护理并发症的预防和护理–乳糜胸»多发生在术后2～10日，少数病人在2～3周后出现»护理：加强观察；若诊断成立，迅速置胸腔闭式引流，可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连；肠外营养支持闫林平：请闫林平说一下常见护理诊断/问题闫林平：•营养失调低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关•体液不足与吞咽困难、水分摄入不足有关•焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关•潜在并发症肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等护理措施•健康教育疾病预防饮食指导–根据不同术式，向病人讲解术后进食时间–指导选择合理的饮食及注意事项护理措施•活动与休息保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量•加强自我观察•定期复查