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食管癌放疗患者的护理曾春鲜食管解剖分段及体表标志旧分法:40年代吴英恺提出颈胸部（上、中、下段）腹部新分法:UICC分段标准食管解剖特点无浆膜层食管血供：节段性三处生理性狭窄食管三个生理性狭窄食管入口处主动脉弓平面膈肌裂口处食管解剖食管解剖胸导管功能：运输淋巴液位置：椎骨和食管之间食管癌病因化学因素：亚硝胺类化合物生物因素：真菌、霉菌等微量元素缺乏：钼、铁、锌等维生素缺乏：维生素A、B2、C不良饮食习惯遗传易感因素慢性炎症地域性食管癌流行病学及病理分型流行病学：中段食管癌多见病理形态分型蕈伞型缩窄型梗阻症状髓质型溃疡型病理组织分型：90%－95%为鳞癌，5－7%为腺癌正常食道粘膜食管癌病理分型蕈伞型食管癌病理分型溃疡型食管癌病理分型髓质型食管癌转移淋巴转移：主要转移途径直接浸润血行转移食管癌临床表现早期中晚期晚期症状不明显、吞咽粗硬食物有不适感进行性吞咽困难恶病质、压迫症状三、临床表现早期症状：胸骨后不适、食管烧灼感或疼痛，偶有局部异物感，进食时偶有梗阻感，下段食管癌可有上腹部不适、呃逆等症状中晚期症状：①典型症状是进行性的吞咽困难，病情加重可致患者明显脱水、体重下降、营养不良。②疼痛③出血④声音嘶哑⑤体重减轻和厌食⑥其他：气管食管瘘及全身广泛转移的相应症状食管癌诊断检查X线吞钡：常用、阳性率高食管镜检查：直视肿瘤、取组织、病检食管拉网脱落细胞：早期普查90—95%CT、MRI：了解侵犯与淋巴转移五、治疗原则手术治疗（根治性手术，不经胸食管钝性剥脱术，胸腔镜，姑息性手术）发射治疗（术前放疗，术后放疗，单纯根治性放疗，姑息性放疗）化学治疗免疫治疗六、放射治疗常见副反应急性放射反应：常见为急性放射性食管炎和气管炎发生于常规放疗开始后２周左右，在４周达到高峰。可出现食管穿孔，食管气管瘘，出血，常发生于肿瘤深部溃疡者。需要中止放疗，对症处理。后期放射损伤：①常见的是放射性气管狭窄，轻度导致顽固性咳嗽，严重的导致窒息死亡。②肺纤维化，多发生于近锥体的后段肺门，为纤维条索状致密影，为不可逆放射后遗症。③放射性脊髓病，少见，严格控制脊髓受量是预防其发生的唯一办法。七、放射治疗的护理放疗前护理：１心理护理２饮食护理放疗期间护理：１保持口腔清洁，预防感染。２避免进食辛辣刺激性，生、冷、硬、带刺含渣食物，禁烟酒，宜食清淡微温、细碎软的半流质或流质食物，需细嚼慢咽，避免大口进食。3每次进食前后温开水漱口，冲洗食管，以减轻炎症与水肿。4对于严重的吞咽困难、进食后呕吐者，遵医嘱及时补液。5放疗开始后2-3周，密切观察患者有无进食疼痛、胸骨后疼痛或烧灼干等放射性食管炎症状。评估患者疼痛的性质，有无呛咳、提问、脉搏、血压的变化，一遍及时发现食管穿孔、出血症状。6放疗3-4周后，可去半卧位，防止伟业反流，减轻胸骨后疼痛。医嘱：0.9%NS100ml+氟氯西林1g/Iv.gtt5%GS250ml+复合CoA200/iv.gtt20%甘露醇125ml/iv.gtt2次/日氨基酸500ml+氯化钾0.5g/iv.gtt0.9%NS100ml+兰索拉唑30mg/iv.gt等支持治疗。护理问题1.脑组织灌注的改变---与颅内占位有关2.潜在并发症：脑疝3.舒适度的改变----与疼痛、恶心、呕吐有关4.皮肤完整性受损----与带状疱疹皮肤破溃、PICC穿刺处胶布过敏有关5.活动无耐力---与电解质紊乱有关6.营养失调：低于机体需要量--与进食量少、脱水利尿、呕吐有关7.自理能力下降：与双下肢无力、卧床有关8.有受伤的危险----与肿瘤小脑转移有关9.有感染的危险---与疱疹破溃、PICC导管及放疗后抵抗力低下有关10.知识缺乏---缺乏放疗相关知识一、脑组织灌注的改变---与颅内占位有关护理措施：抬高床头15°～30°，维持正确卧姿，防止颈部过度屈曲及突然坐起。卧床休息，减少不必要的搬动，保持病房安静。严密观察病人神志瞳孔的变化，监测生命体征，观察头痛的部位、性质持续时间，是否伴有呕吐及呕吐物的性质。发现异常，立即通知医生，同时快速静滴20%甘露醇，并观察疗效。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。观察24小时出入量。控制液体输液速度及量，每日不超过2000ml。保持大便通畅，勿用力排便，必要时予以缓泻剂。预防感冒，避免用力咳嗽。二、潜在并发症：脑疝护理措施：密切观察病人意识状态、瞳孔的变化，监测生命体征。建立静脉通道，以备抢救，一旦发现异常，立即报告医生，及时处理。正确使用脱水剂。卧床休息，保持病室安静，防止患者情绪大幅度波动。保持呼吸道通畅，备好抢救物品。避免颅内压骤然增高：措施同前三、舒适度的改变----与疼痛、恶心、呕吐有关护理措施：密切观察疼痛的诱因，持续时间，性质及缓解方式。遵医嘱正确使用止痛药。分散其注意力，如：听音乐，看书，读报。每日进行疼痛评分。观察恶心、呕吐的性质和程度，必要时遵医嘱用药。鼓励患者进食，每日少食多餐，多吃蔬菜水果。增加食物鲜艳度，或进食酸味食物促进食欲。四、皮肤完整性受损----与带状疱疹与PICC穿刺处胶布过敏有关护理措施：保持皮肤清洁干燥。保持床单位整洁，病室定时通风。遵医嘱每日用盐水清洗患处，艾里克涂擦后予以炉甘石洗剂、喷昔洛韦涂擦患处皮肤。对大片破溃的皮肤要注意保护，防止摩擦，及时修剪指甲，结痂处皮肤勿搔抓，预防感染。穿宽松纯棉的衣物，勤更换。每周二、五行管道护理，更换敷贴，观察穿刺周围皮肤情况，必要时穿刺部位遵医嘱给予抗过敏软膏外擦。五、活动无耐力----与电解质紊乱有关护理措施：观察患者低钾、低钠症状，如意识状态、有无乏力、腹胀，心律的改变等。按医嘱监测电解质，以便及时发现异常情况，及时处理。注意饮食补钾、补钠，多食高钾食物，如：红枣、鲜蘑菇、卷心菜，香蕉等。根据病情和医嘱，调整静脉输液速度合理安排输液顺序。六、营养失调：低于机体需要量---与进食量少、脱水利尿、呕吐有关护理措施：向病人及家属详细讲解饮食与疾病的关系，制定饮食计划。鼓励患者进食，每日少食多餐，多吃蔬菜水果。增加食物鲜艳度，或进食酸味食物促进食欲。遵医嘱正确静脉补充营养，定期监测体重及血液检查报告。观察患者呕吐物的颜色、性状及量。遵医嘱用药。七、自理能力下降：与双下肢无力、卧床有关护理措施：协助患者生活护理加强基础护理，将物品及呼叫器放在患者随手可以触及的地方。专人陪护，注意安全。保证日常生活所需。外出须有家属陪伴。八、有受伤的危险----与肿瘤小脑转移有关护理措施：保持床单位舒适、安全。卧床休息，安置床旁护栏，悬挂防跌倒标识。24小时床旁陪护。外出检查和治疗专人陪检。协助患者生活护理。九、有感染的危险---与疱疹破溃、PICC导管及放疗后抵抗力低下有关护理措施：遵医嘱给予抗生素及抗病毒药物。保持室内空气新鲜，病室定时开窗通风，房间定时消毒及时处理生活垃圾。向病人及家属进行卫生教育，嘱患者注意保暖，少去公共场所。保持破溃处皮肤清洁、干燥及口腔卫生，饭后漱口，定期擦澡更衣。观察PICC穿刺部位有无红肿、疼痛，每周更换敷料2次，注意无菌操作。如敷料有污染可能，随时更换。保持床单位整洁，每周更换床单一次。如有污染随时更换。监测体温的变化。十、知识缺乏---缺乏放疗相关知识向患者讲解放疗的方式，主要副反应讲解放疗配合的注意事项：①注意休息，保证充足睡眠，注意保暖，预防感冒。②加强营养饮食指导。③保持个人卫生，注意口腔清洁，盐水漱口6-8次/天。④勿到人群众多的场所，预防感染。⑤保护放射野皮肤：a保持局部放射野皮肤的清洁干燥，放射野勿用肥皂、香皂、洗发水、消毒水等化学物涂擦，可用柔软的毛巾沾温水沾洗。b修剪指甲，勤洗手，避免挠抓局部皮肤。c防止日光直晒，外出戴帽子或打伞，戴纯棉质透气的帽子，减少皮肤的摩擦损伤。⑥每次放疗后，休息半小时再回病房。食管癌放疗健康教育1.心理护理2.饮食指导3.照射野皮肤的保护4放射性食管炎的指导出院指导患者放疗结束时要做好出院前的指导，患者要改变不良的生活习惯，戒烟戒酒，饮食避免辛辣刺激、过热、过硬，保持口腔清洁，每次饭后饮温开水冲洗食管，保持乐观情绪，定期复查，适当进行活动和锻炼，若出院后出现胸、背部疼痛，进食时呛咳、呕血、黑便等，是并发食管穿孔和大出血的征象，应及时返院治疗。谢谢